原发性颅脑损伤的临床表现和护理措施

护理措施
（11）高热患者给予物理降温或遵医嘱给予降温药物治疗。 （12）药物治疗的护理 ①应用脱水药物的护理： ▪ 在神经外科脱水治疗中，20%甘露醇为常用的脱水药物，其次为
甘油果糖等。由于脱水药物的药理作用及神经外科疾病特点，护 士在使用20%甘露醇等脱水药物时需注意如下几点。
护理措施
a.保证输液速度： ▪ 20%甘露醇能够提高血浆渗透压，形成血管及脑组织之间的渗透压差，导致脑、脑
择型号合适的静脉留置针，向患者及家属讲明快速输注的目的，避免家属调整滴速。
护理措施
b.静脉血管的选择： ▪ 由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者发生静脉炎，
使静脉变硬。因而在静脉穿刺时，宜选择较相直的静脉，由于静 脉管径及血流因素，可减轻药液对血管壁的刺激，减少静脉炎的 发生。
护理措施
辅助检查
3.头颅X线片检查 ▪ X线平片检查包括正位、侧位和创伤部位的切线位平片，有助于颅骨骨
折、颅内积气、颅内骨片或异物诊断，但遇有伤情重笃病人不可强求。 颅骨线形骨折时注意避免与颅骨骨缝混淆。 4.MRI ▪ 对于等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出血、外伤性脑梗死 初期及位于颅底、颅顶或颅后窝等处的薄层血肿，MRI检查有明显优势， 但不适于躁动、不合作或危急患者。
护理措施
▪ 清醒后患者又出现嗜睡→浅昏迷→深昏迷提示颅内有血肿形成， 需立即手术治疗。
▪ 脑干损伤患者处于昏迷状态，逐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射， 肢体出现运动，病理征消失，这些征象说明病情在好转。
▪ 相反，原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、 昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。
c.注意病情观察：
▪ 由于20%甘露醇为渗透性脱水剂，使组织间隙的水分向血管内转移，可 引起一过性血压升高，诱发继续出血。另外，甘露醇使血肿以外的组织 脱水后，使血肿.脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活 动性出血。
▪ 在护理过程中，护士密切巡视患者，注意患者的意识、精神状态、血压、 脉搏的变化。另外，注意患者是否出现神志淡漠、烦躁不安、尿量减少 等症状，警惕水电解质紊乱、肾功能损害等药物不良反应，及时通知医 生进行检查及处理。
临床表现
5.原发性脑干损伤 （1）患者多出现意识障碍，昏迷程度深，持续时间长，恢复过程慢。 （2）中脑损伤患者眼球固定，瞳孔大小、形态变化无常，但对光反射消失。 （3）脑桥损伤时双侧瞳孔极度缩小，眼球同向凝视。 （4）延髓损伤以呼吸、循环功能紊乱为特点。 （5）脑干损伤患者早期出现典型的去大脑强直或交叉性瘫痪，生命体征与自主 神经功能紊乱，出现顽固型呃逆或消化道出血。
护理措施
②应用激素药物的护理： ▪ 由于有些糖皮质激素，具有很强的抑制脂质过氧化作用，维持细
胞膜与细胞器膜的稳定性，维持细胞内外钙、钠、钾、氯等离子 稳态平衡，维持脑组织血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，保护 神经细胞的有氧代谢，使脑水肿得到改善等功能。 ▪ 针对神经外科患者进行激素治疗时，护士需要严格遵照医嘱给药， 给药期间注意有无因应用激素诱发应激性溃疡、感染等不良反应。
▪ 原发性颅脑损伤主要为神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤 维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍，甚至 细胞的死亡。这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反 过来又可以加重原发性损伤的病理改变。
临床表现
1.非火器性颅脑开放伤 （1）患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒；重者可出现持续昏迷，患者 常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿。亦可引起脑疝征象。 （2）开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白，脉搏细弱，血压下降等表现， 即使伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。 2.火器性颅脑开放伤 ▪ 脑组织或脑脊液可自创口溢出，容易发生伤口或颅内的继发感染；伤口可出现
者仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意 义。 ▪ 一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。
护理措施
（3）颅内压增高的动态观察： ▪ 颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅
内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅 内压增高，当颅内压>1.76kPa（180mmH2O）时，患者可出现剧烈 头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如 发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措 施。
▪ 原发性颅脑损伤是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震 荡、脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤。病因常见于意外交 通事故、工伤或火器操作等。
病理
▪ 原发性颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、 脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型则取决于机械形变发生的 部位和严重程度。
临床表现
6.弥漫性轴索损伤 ▪ 病情危重，昏迷时间长、程度深，伤残率和死亡率高。GCS评分低
的患者常发生瞳孔改变，可表现为双侧瞳孔不等大，单侧散大， 光反射消失，同向凝视或眼球分离。
辅助检查
1.CT ▪ 可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等,通常能显示出血
的位置、大小和形态，对判断引起பைடு நூலகம்内血肿的原因有重要参考价 值。 2.伤口检查 ▪ 有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑组织溢 出。
护理措施
2.手术治疗护理措施 （1）术前护理措施 ①心理护理：解释手术的必要性、手术方式、注意事项：鼓励患者表达自 身感受：教会患者自我放松的方法：针对个体情况进行针对性心理护理： 鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。 ②饮食护理：急行手术者应该立即禁食禁饮：择期手术者术前8小时禁食 禁饮：饱胃患者应行胃肠减压，防止麻醉后食物反流引起窒息。 ③与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室。
护理措施
（9）保护患者安全 ①对于癫痫和躁动不安的患者，应给予专人护理。 ②在癫痫发作时应注意保护患者。 ③烦躁患者床旁加床栏，适当约束防止患者受伤。 （10）解除呼吸道梗阻，防止误吸。 ①患者置于侧卧位，床旁备吸引器，随时吸出患者呕吐物，口鼻腔分泌物、血块等。 ②立即给患者吸痰。 ③必要时置口咽通气道或行气管插管。 ④注意观察患者的血氧饱和度。
护理措施
（13）心理护理： ▪ 对清醒患者作适当的解释，让患者知道某些症状可随时间的延长
而逐渐消失，以清除患者的恐惧心理，对于昏迷患者，应主动安 慰家属，稳定家属的情绪。
护理措施
（14）健康宣教 ①轻型患者应鼓励其尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合：瘫痪患者制定具体计划，指导协助 肢体功能的锻炼。 ②原发性颅脑损伤有的可留下不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失。对有自觉 症状的患者，应与患者及家属及时沟通，给予适当的解释和宽慰，鼓励患者保持乐观情绪，主动参 与社交活动。 ③有癫痫发作者不能单独外出，应按医嘱长期定时服用抗癫痫药物。 ④如原有症状加重时应及时就诊。 ⑤3~6个月后门诊影像学复查。
护理措施
（4）意识观察： ▪ 意识改变是颅脑损伤患者最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和
脑干网状结构的功能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。 ▪ 意识障碍的类型在临床上可分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 ▪ 可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷患者通过
疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、皱 眉、肢体运动及各种反射（吐咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。
护理目标
1.患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需求得到满足。 2.患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。 3.患者营养状态能够维持良好。 4.患者未出现因不能活动所引起的并发症。 5.患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作能够被及时发现和处理。
护理措施
1.非手术治疗护理措施 （1）严密观察 ▪ 生命体征，意识、瞳孔及时发现病情变化。 （2）注意病情变化： ▪ 颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的患
护理诊断与护理问题
1.意识障碍 ▪ 与颅脑损伤、颅内压增高有关。 2.清理呼吸道无效 ▪ 与颅脑损伤后的意识模糊有关。 3.营养失调 ▪ 低于机体需要量 ▪ 与颅脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。
护理诊断与护理问题
4.有废用综合征的危险 ▪ 与颅脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 5.潜在并发症 ▪ 颅内压增高、脑疝及癫痫的发作。
护理措施
（5）癫痫发作的患者 ▪ 应注意观察发作前的征兆，发作时注意保持呼吸道通畅，保护患者的安
全，及时遵医嘱使用抗癫痫药物，并给予患者吸氧，纠正癫痫发作所致 的脑缺氧情况，发作后准确记录癫痫发作及持续的时间以及发作类型等。 （6）注意观察有无上消化道出血等并发症的发生。 （7）早期发现继发性颅内出血和颅内压增高，及时进行手术治疗。 （8）早期发现继发脑神经损害，及时处理。
脊液水分进入血管内，从而降低颅内压和脑脊液容量及其压力。 ▪ lg甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm/L,注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至
细胞外，尿钠排泄50g。 ▪ 甘露醇注射后10~20分钟颅内压开始下降，半小时将至最低水平，1小时开始回
升,4~8小时回升到用药前的水平。 ▪ 临床中甘露醇的输注速度以10～15ml/min为宜。为保证甘露醇的滴速。在输液时选
复，预防各种并发症的发生，严密观察有无继发性血肿的发生。 5.原发性脑干损伤 ▪ 合并脑挫裂伤或颅内出血不严重时治疗与脑挫裂伤相同，合并脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝
者，可行开颅手术，切除破碎脑组织，行脑内外减压术。 6.弥漫性轴索损伤 ▪ 目前尚无明确的有效药物和措施，主要采取减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等综
原发性颅脑损 伤的临床表现 和护理措施
前言
▪ 颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。根据受伤后脑 组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。
▪ 前者多为锐器或钝器所造成的非火器颅脑开放性损伤和枪弹或弹片造成 的火器性颅脑损伤两大类：后者是指头部致伤时脑膜完整，无脑脊液漏。 根据颅脑损伤病理改变的先后分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。
活跃性的严重外出血,常伴有失血性休克。
临床表现
3.脑震荡 （1）伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。 （2）可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动过缓、呼吸微弱、肌张力减低、 各生理反射迟钝或消失。 （3）清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，成为逆行性遗忘。 （4）常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。 （5）神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查亦无阳性发现。
临床表现
4.脑挫裂伤 ▪ 临床表现因致伤因素、损伤的严重程度和损伤部位不同而有所差异。 （1）意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，轻者伤后立即昏迷的时间可 为数十分钟或数小时，重者可持续数日、数周或更长时间，有时甚至长期昏迷。 （2）挫裂伤若未伤及脑功能区，可无明显的神经系统功能障碍的表现;功能区受 损时，可出现相应的瘫痪、失语、视野障碍等神经系统阳性体征，同时伴有不同 程度脑水肿和外伤性蛛网膜下腔出血，意识不深的患者可因头痛而烦躁不安，伤 后可出现呕吐。
合处理措施。
护理评估
1.了解受伤过程，如暴力、方向、性质、速度，患者当时有无意识障碍， 其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、 外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐。
2.全身全面检查并结合CT以及MRI检查结果判断损伤的严重程度及类型。 评估患者损伤后的症状及体征，确定是开放性或闭合性损伤；了解有无神 经系统病症及颅内压增高征象；根据观察患者生命体征、意识状态、瞳孔 及神经系统体征的动态变化，区分颅脑损伤是原发性还是继发性。了解患 者的营养状态、自理能力等。
处理原则
1.非火器性颅脑开放伤 ▪ 手术清创，有致伤物嵌入者，不可贸然拔除，应在明确检查切口走行后
进行清创处理。 2.火器性颅脑开放伤 ▪ 需行颅脑清创术。 3.脑震荡 ▪ 一般无需特殊治疗，伤后密切观察。
处理原则
4.脑挫裂伤 ▪ 以非手术治疗为主，减轻继发性损害，维持机体内外环境的生理平衡，促进脑组织的功能恢