物业_养老调查问卷模板

尊敬的业主/住户：
您好！为了更好地了解和满足小区内老年居民的生活需求，提升社区居家养老服务质量，我们特此开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进服务，打造更加宜居的养老环境。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）50岁以下
（）50-60岁
（）60-70岁
（）70-80岁
（）80岁以上
3. 您的居住情况：
（）独居
（）与配偶居住
（）与子女/孙子女居住
（）租房
（）单位房
（）自购房
（）敬老院居住
（）依托社区养老
（）其他（请注明：_________）
4. 您的文化程度：
（）小学及以下
（）初中
（）高中/中专
（）大专及以上
二、养老需求
5. 您目前的主要经济来源是？
（）子女赡养
（）退休金/社会养老保险金
（）劳务所得（务农、务工等）
（）政府或社会资助
（）积蓄
（）其他（请注明：_________）
6. 您认为以下哪些养老服务对您来说最为重要？（可多选）
（）家政服务
（）医疗保健服务
（）心理咨询/精神慰藉
（）生活照料服务
（）社区活动组织
（）其他（请注明：_________）
7. 您对以下社区居家养老服务内容的需求程度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
（）家政服务
（）医疗保健服务
（）心理咨询/精神慰藉
（）生活照料服务
（）社区活动组织
8. 您认为社区居家养老服务的以下方面需要改进？
（）服务质量
（）服务价格
（）服务内容
（）服务效率
（）其他（请注明：_________）
三、生活状况
9. 您目前的生活经济来源主要依靠哪些方面？（可多选）（）子女赡养
（）退休金/社会养老保险金
（）劳务所得（务农、务工等）
（）政府或社会资助
（）积蓄
（）其他（请注明：_________）
10. 您认为以下哪些方面使您目前感觉较为困扰？（可多选）（）生活贫困
（）健康状况
（）孤独感
（）居住环境
（）其他（请注明：_________）
11. 在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助？
（）子女/家人
（）邻居
（）社区工作人员
（）医疗机构
（）其他（请注明：_________）
四、其他建议
12. 您对社区居家养老服务有哪些其他建议或意见？
（请在此处详细描述：_________）
感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的反馈对我们改进服务具有重要意义。

祝您生活愉快！
[问卷填写说明]
1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可咨询物业服务中心。

2. 请在规定时间内完成问卷，逾期无效。

3. 本问卷不记名，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

4. 如有疑问，请联系物业服务中心，电话：_________。