64例骨髓转移癌骨髓象诊断分析

64例骨髓转移癌骨髓象诊断分析
高菊兴;张纪云
【摘要】目的探讨通过骨髓象检查诊断骨髓转移癌的价值,以及骨髓转移癌骨髓象变化的特点.方法常规髂前或髂后上棘抽取骨髓液涂片,同时制备血涂片,行瑞-姬复合染色后显微镜检查,找到转移癌(瘤)细胞,即诊断为骨髓转移癌(瘤).结果 64例患者均由骨髓涂片骨髓象检查发现癌(瘤)细胞而确诊.其中1次检查即明确诊断者52例(81.2%),2次检查明确诊断者11例(17.2%),3次检查明确诊断者1例(1.6%).癌(瘤)细胞主要出现在涂片的尾部及边缘,有17例(26.6%)涂片所见主要为癌(瘤)细胞.根据涂片中出现的癌(瘤)细胞的形态、排列方式,结合临床表现,骨髓象检查诊断为癌细胞骨髓转移(未分类)32例(50.0%),腺癌骨髓转移29例(45.3%),神经母细胞瘤骨髓转移3例(4.7%).结论诊断恶性肿瘤骨髓转移,骨髓象检查阳性率高,简便易行,只要涂片中找到癌(瘤)细胞,即可直接获得骨髓转移癌的病理诊断.但当骨髓有核细胞增生活跃,癌细胞单个散在或癌细胞团不典型时,诊断及判断细胞来源需慎重.
【期刊名称】《检验医学》
【年(卷),期】2010(025)002
【总页数】4页(P103-106)
【关键词】骨髓象;癌细胞;肿瘤转移
【作者】高菊兴;张纪云
【作者单位】临沂市人民医院临床检验中心,山东,临沂,276003;山东医学高等专科学校,山东,临沂,276002
【正文语种】中文
【中图分类】R446.11
骨髓转移癌是髓外器官或组织中的恶性肿瘤向骨髓内的转移。

骨髓中的血管为独特的窦状系统,其血运丰富,故为癌或瘤转移的好发场所之一,其发生率与病期的早晚及肿瘤的类型有关。

恶性肿瘤发生骨髓转移,浸润破坏骨髓造血组织,可相继发生血液
学改变[1,2]。

我们自1985年1月至2007年12月经骨髓象检查确诊骨髓转移癌64例。

材料和方法
一、一般资料
64例患者中,男35例,女29例,男女比例为1∶0.83;年龄1～69岁。

临床症状与表现中贫血57例(89.1%),大部分为中～重度贫血;骨痛39例(60.9%),以腰、骶骨、
胸骨疼痛为常见;发热34例(53.1%);出血15例(23.4%);其他尚有乏力、消瘦、头晕、恶心、呕吐等症状。

查体:胸骨压痛27例(42.2%),肝肿大13例(20.3%),脾肿
大9例(14.1%),淋巴结肿大8例(12.5%)。

最初临床诊断为贫血原因待查25例,多
发性骨髓瘤14例(贫血及血沉显著增快等),白血病7例(胸骨压痛、贫血及肝、脾、淋巴结肿大等),腹膜后肿瘤3例(均为幼儿,以腹膜后明显肿块就诊),再生障碍性贫血3例,前列腺肿瘤3例,恶性组织细胞病2例,神经母细胞瘤1例,诊断不明者6例。

二、方法
常规髂前或髂后上棘穿刺抽取骨髓液涂片4～6张,同时制备末梢血涂片2张,取自
然干燥的骨髓涂片2张、血涂片1张,行瑞-姬复合染色,干后先用光学显微镜低倍
镜观察整个涂片,然后再用油镜进一步检查确认,找到转移癌(瘤)细胞后,即诊断为骨
髓转移癌(瘤)。

结果
一、血象变化
64例患者外周血血红蛋白、红细胞均有不同程度的减低,白细胞增高、减低不定,血小板基本正常,也有减低者,血片中可见到幼粒、幼红细胞,均未见到癌(瘤)细胞。

二、骨髓象变化
64例患者均由骨髓涂片骨髓象检查发现癌(瘤)细胞而确诊。

其中1次检查即明确诊断者52例(81.2%),2次检查明确诊断者11例(17.2%),3次检查明确诊断者1例(1.6%)。

癌(瘤)细胞主要出现在涂片的尾部及边缘,有17例(26.6%)涂片所见主要为癌(瘤)细胞。

64例患者骨髓涂片骨髓增生明显活跃者15例(23.4%),其中以中、晚幼红细胞增生为主,并可见多个“保姆”细胞,多个中幼红细胞围绕着一个巨噬细胞,粒系细胞增生减低,巨核系细胞增生正常,涂片尾部可见成堆的癌细胞。

骨髓增生活跃者32例(50.0%),红、粒、巨三系细胞均增生良好,涂片尾部和边缘可见到散在和成堆的癌细胞。

骨髓增生减低者12例(18.8%),红、粒、巨三系细胞均增生不良,涂片中可见到大量癌细胞。

骨髓增生重度减低者5例(7.8%),红、粒、巨三系细胞增生均严重受抑制,涂片中几乎均是癌细胞。

根据涂片中出现的癌瘤细胞的形态,排列方式,结合临床表现骨髓象检查诊断为癌细胞骨髓转移(未分类)32例(50.0%),腺癌骨髓转移29例(45.3%),神经母细胞瘤骨髓转移3例(4.7%)。

其形态特征分别如下:
癌细胞骨髓转移(未分类):癌细胞常成团出现于片尾和边缘。

细胞体积大,大小不一,呈现癌细胞特有的一“大”(细胞体积大,核大,核仁大而明显),二“黑”(核染色质增粗深染)、三“挤”(排列极性紊乱)、四“不规则”(大小不一,畸形)等特点,由于形态、排列不典型,故难以鉴别类型,见图1。

图1 恶性肿瘤骨髓转移(未分类,1000×)
腺癌细胞:与其他组织中腺癌细胞类似,具有典型的腺腔样排列或索状排列,一般尚能诊断,见图2。

骨髓中出现的腺癌细胞最常见为乳腺癌细胞转移,见图3。

胃癌细胞转移,见图4。

前列腺癌细胞转移,见图5。

神经母细胞瘤:瘤细胞形态可分为淋巴样细胞型和组织细胞型。

本组 3例均为淋巴样细胞型。

全部涂片均出现较多量瘤细胞,有的几乎全片皆为转移瘤细胞。

瘤细胞较小,大小、形态较一致,似淋巴细胞,呈圆形或不规则,核大,锥形或椭圆形,染色质致密粗粒状,核仁1～2个,隐约可见,片尾均可见到特征性的锥形向心性排列菊花团样瘤细胞见图6。

亦可见到较多散在瘤细胞及裸核瘤细胞。

图6 神经母细胞瘤骨髓转移(1000×)
讨论
文献报道,原发性肿瘤骨髓细胞学检查,约有10%～13%可发现肿瘤细胞[3]。

恶性肿瘤发生骨髓转移,与肿瘤的病程及类型有关,病程越长,转移至骨髓的机会越多。

常见易发生骨髓转移的恶性肿瘤有前列腺癌、乳腺癌、肺癌、胃癌及神经母细胞瘤等[4]。

诊断恶性肿瘤骨髓转移,有骨髓细胞学检查、X线检查等,而骨髓细胞学检查阳性率较其他方法高,是一种简便易行,可直接获得骨髓转移癌的病理诊断方法[5]。

据报道,骨髓象检查涂片中找到癌瘤细胞,约有l/4病例可查到原发病灶。

本组 64例患者,根据骨髓象检查的诊断,经临床其他检查(胃镜、病理组织学、超声、计算机体层摄影术(CT)、磁共振、肿块局部穿刺细胞病理学)证实,最终查明原发病灶者 34例(53.1%),其中胃癌 11例,乳腺癌 7例,肺癌 5例,前列腺癌 4例,神经母细胞瘤 3例,肝癌 2例,食管癌 1例,卵巢癌 1例。

骨髓象检查,癌瘤细胞常较少,形态变化大,除
神经母细胞瘤瘤细胞数量多且具有特征性形态排列外,其余均无特异性,亦无法指示组织来源。

准确鉴别组织类型,指示组织来源,尚需病理活检证实[6]。

本组即有 1例骨髓细胞学诊断为转移癌,活检证实为肝癌骨髓转移,后经 B超证实。

骨髓转移癌细胞因原发肿瘤的不同而各异,但总的特点都不同于骨髓内的正常造血细胞。

多数癌(瘤)细胞成簇、成团出现,少者 4～5个成群,多者几十个细胞成簇,彼此间界限不清,形态大小不一,但也有单个散在分界清晰的癌细胞,直径一般＞骨髓细胞(巨核细胞除外),细胞呈多形性变,可见空泡或脂肪变性,核质比例变大,核的形状与结构异常,核大,核染色质增粗,可见核分裂象,双核、多核易见,核仁巨大不规则,胞质淡蓝色,有少数空泡及颗粒。

恶性肿瘤骨髓转移,以癌为多见,肉瘤极少。

由于穿刺部位和穿刺吸取标本有限,以及常出现干抽或稀释等情况,故骨髓涂片阳性率并不高。

文献报道骨髓转移癌痛点穿刺阳性率较高。

癌瘤细胞发生骨髓转移,大量癌瘤细胞在骨髓涂片中出现时,诊断并不困难。

但当骨髓有核细胞增生活跃,癌细胞单个散在或癌细胞团不典型时,诊断需慎重。

癌细胞团多出现于涂片尾端和边缘,细胞排列极性紊乱,不能归类,有时其周围尚可见到散在的典型的癌细胞,有时癌细胞仅在 1张涂片中出现,因此诊断时,应仔细巡视全部涂片,同时注意与涂片中正常骨髓细胞团、组织细胞、退化细胞等鉴别,以免发生漏、误诊[7]。

恶性肿瘤骨髓转移,因癌瘤细胞的骨髓浸润,可相继在外周血中出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞,呈现类白血病或类红白血病反应等血液学改变,本组即有 2例呈现类白血病反应。

外周血中一般难以发现癌瘤细胞,若血液中找到癌瘤细胞,即称为癌细胞血症[8],本组仅见 1例。

对恶性肿瘤骨髓转移,临床上常易误诊,如果患者出现贫血、发热、骨疼、恶液质、血沉增快,即应作骨髓细胞学检查,仔细寻找转移癌瘤细胞,协助临床,明确诊断。

参考文献
[1] 程茂玲,龚艳,苏维奇.3例骨髓转移癌细胞形态学分析[J].中国实验诊断
学,2008,12(3):414-415.
[2] 杨文博.骨髓转移瘤 289例文献综合分析[J].中国实用内科杂
志,2002,22(7):439-440.
[3] 熊颖华,钟昌维,文博.42例骨髓转移癌患者骨髓象分析[J].湘南学院学报(医学版),2006,8(3):43-44.
[4] Chernow B,Wallner SF.Variables predictive of bone marrow metastasis[J].Cancer,1978,42(5):2373-2378.
[5] 顾中华,王珏,毛玉文.25例骨髓转移癌血象及骨髓象特点分析[J].苏州大学学报(医学版),2006,26(5):845-846.
[6] 林芳,李玉闽,王文天.26例骨髓转移癌血髓象分析[J].西藏医药杂
志,2007,33(1):50-51.
[7] 郑光辉,赵英智,郝凯峰.骨髓转移癌 26例分析[J].中国医药导
报,2007,4(10Z):167-168.
[8] 郭熙哲,潘敬新,范春梅,等.骨髓转移癌的临床及实验室特点[J].中国误诊学杂志,2005,5(9):1701-1702.。