第十一章颈部疾病病人的护理(CareoftheClientwithNeck

早期：单个甲状腺肿块，质硬、固定、表 面高低不平、随吞咽上下移动、短 期内增大迅速
晚期：颈淋巴结肿大，可出现喉返神经、 气管、食管、颈交感神经节、压迫 症状及肺、骨骼等远处转移症状
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压迫症状
• 压迫气管：呼吸困难、窒息 • 压迫食管：吞咽不适、吞咽困难 • 压迫喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑 • 压迫颈部交感神经：Horner综合征
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临床表现：
• 进行性呼吸困难、烦躁、发绀、 甚至窒息
• 颈部肿胀 • 切口渗出鲜血
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处理
• 立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿。 • 做气管切开，吸氧。待病情好转后，再送
手术室做进一步检查处理。 • 喉头水肿者，立即应用大剂量激素，行环
甲膜穿刺或气管切开。
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（2）. 喉返神经损伤
原因：
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3、用药护理
• 目的：降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻 甲状腺肿大及充血。
• 方法： (1).硫脲类药物 ：在病人基础代谢率高时先用 (2). 复方碘化钾溶液（卢戈氏液）：在甲亢症状基 本 控制后用 (3).碘剂与普奈洛尔（心得安）合用：减慢心率 术前禁用阿托品，防止心动过速
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特殊药物准备
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【护理措施】
（一）术前护理
1、完善术前检查：
颈部胸部X线检查、喉镜检查 心脏检查、BMR检查、 钙、磷检查
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2、一般护理
(1)饮食护理：鼓励进“三高”饮食、多饮水;避免咖
啡、浓茶等刺激性食物，戒烟
(2)体位训练：头低肩高位，垫高枕头侧卧位，减
轻 肿大甲状腺对气管的压迫
（3）休息 ：
保持环境凉爽、安静，保证充足休息； 减少活动，避免体力消耗； 过度紧张、失眠时按医嘱应用镇静剂 和安眠药
原发性甲亢
继发性甲亢
高功能腺瘤
最常见，又称“突眼 较少见，在结节性 少见，腺体内有单个
性甲亢”
甲状腺肿的基础上发生 的自主性高功能结节
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【病因及发病机制】
原发性甲亢（又称Graves病）的病 因至今尚未完全阐明，近年来认 为原发性甲亢是一种自身免疫性 疾病；最常见，好发于20—40岁 之间。继发性甲亢和高功能腺瘤的 发病原因，也未完全明确
第十一章颈部疾病病人的护理 （CareoftheClientwithNeck
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病例讨论
• 某女性病人，35岁，因甲状腺肿大一年， 性情急躁，怕热多汗，食欲亢进，消瘦乏 力五个月入院。检查两侧甲状腺弥漫性肿 大，质软，血管杂音明显，中度突眼，双 手震颤，心率115次/min，血压 140/80mmHg。诊断为甲亢，准备行甲状 腺大部切除术。请问：
— 参与人体物质和能量代谢 — 促进蛋白质、脂肪、碳水化合物分解 — 促进生长发育和组织分化 — 影响水代谢 • 甲状旁腺的生理作用：调节钙、磷平衡
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第一节 甲状腺功能亢进病人的护理
甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于 各种原因致甲状腺素分泌过多而出 现以全身代谢亢进为特征的内分泌 性疾病
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按引起甲亢的原因
手术操作直接损伤：术中立即出现症状 损伤为永久性的
血肿压迫或疤痕组织牵拉：术后数天出现症状 损伤多为暂时性的
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处理：
一侧损伤： 引起声嘶 可代偿，不需特别处理
两侧损伤： 引起失音或呼吸困难 需气管切开
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（3）. 喉上神经损伤
原因： 外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛， 音调降低 内支损伤：喉粘膜的感觉丧失，进食 饮水时可致误咽而呛咳
髓样癌
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甲状腺腺瘤 甲状腺癌
肿块限于一侧腺体内，多为单 发，呈圆形或椭圆形，质地稍 硬，表面光滑，边界清楚，无 压痛，能随吞咽上下移动
初期在甲状腺组织内出现单个、 固定、质硬、表面凹凸不平、随 吞咽上下移动的肿块；随后肿块 随吞咽上下移动度减小；晚期出 现压迫及转移症状
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甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）
最常见的甲状腺良性肿瘤 多无不适感，常无意间发现肿块 结节多单发，可随吞咽上下移动 有诱发甲亢和恶变可能，原则上尽早
手术切除（患侧甲状腺大部分切除术）
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甲状腺癌
（thyroid carcinoma）
头颈部较常见恶性肿瘤， 约占全身恶性肿瘤的1％
女性发病率高于男性
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一、临床表现
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健康教育
• 指导病人自我控制情绪，保持精神愉快 • 颈部功能锻炼及声嘶者发音训练 • 术后休息与饮食 • 用药指导 • 定期复查
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第二节 甲状腺肿瘤病人的护理
• 甲状腺腺瘤 • 甲状腺癌
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良性 肿瘤
甲状腺腺瘤
甲状腺肿瘤
恶性 肿瘤
甲状腺癌
滤泡状囊性腺瘤 乳头状囊性腺瘤 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌
未分化癌 老年 男多 15% 高 发展迅速，弥漫性肿
大，短期即有压迫性
症状，初期可淋巴或
血行转移
髓样癌 中年 男女 5% 中 常有家族史，可分泌
相仿
5-羟色胺和降钙素致
腹泻、心悸及手足抽
搐等，兼有淋巴和血
行转移
预后 较好 尚好 最差
较差
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放射性 核素检查
结果显示
甲状腺腺瘤:多呈温结节, 若囊内出血时可为冷结节 或凉结节,边缘一般较清晰
处理： 一般经针刺、理疗等可自行恢复
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（4）. 甲状旁腺损伤（手足搐搦）
甲状旁腺功能不足 原因：手术时甲状旁腺被误切、
挫伤或其血液供应受累
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临床表现：
神经肌肉应激性明显增高 症状多在术后1～2日出现 轻者：仅有面部或手足的强直感或麻木感，
常有心前区重压感 重者：面肌和手足搐搦
严重病例伴有喉和膈肌痉挛，可窒息死亡
交感神经节、链受压，表现为同侧瞳孔缩 小，上眼睑下垂，眼球内陷，头面部无汗
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表13-1 四种病理类型甲状腺癌临床比较
病理类型 好发年龄 性别 百分比 恶性程度
临床特点
乳头状癌 <40岁 女多 60% 低
多单发，生长较慢，
以颈部淋巴转移为主
滤泡状癌 中年 女多 20% 中
多单发，生长较快，
常以血行转移为主
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（二）护理诊断/问题
1、 焦虑 ：与交感神经兴奋、担心手术有 关 • 2、疼痛：与肿块压迫、手术创伤有关 • 3、营养失调：低于机体需要量 与BMR显
著增高有关 • 4、清理呼吸道无效：与切口疼痛、呼吸道分
泌物增加有关 • 5、潜在的并发症：窒息、呼吸困难、甲状腺
危象、喉返神经损伤、喉上神经损 伤、手足抽搐
1. 该病人的基础代谢率是多少？属于何种甲 亢、哪一度甲亢？
2. 列出护理诊断。 3. 术后第一天护理措施有哪些？
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学习目标
掌握甲亢术和甲状腺癌后常见并发症的观察、 预防及处理；甲亢病人和甲状腺癌的护理措施 及健康教育。
熟悉甲亢的临床表现、辅助检查及处理原则。 甲状腺癌的临床表现及处理原则；
了解甲状腺解剖生理、甲状腺癌的病理分类、 辅助检查；甲状腺腺瘤的临床表现、辅助检查 及处理原则；甲亢的分类、病因和病理；
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处理：
• 限制含磷高的食物，多食高钙低磷食物 • 发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙
10～20毫升 • 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2－4g • 较重者或长期不能恢复者加服维生素D3 • 口服二氢速固醇油剂，提高血钙 • 必要时按医嘱给予镇静剂
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（5）. 甲状腺危象
• 甲亢术后的严重并发症之一
正常值为+10%
必须在 清晨空 腹静卧 时进行
临床意义：+20%—30%为轻 度甲亢，+30%—60%为中度甲 亢，+60%以上为重度甲亢
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不能反映甲亢 的严重程度
甲状腺摄131碘率测定
正常值：24小时内甲状腺摄取的131碘量为 人体总量的30%—40%
临床意义：2小时内甲状腺摄取的131碘量 超过人体总量的25%，24小时内超过50%， 且吸131碘高峰提前出现，表示有甲亢
（4）眼睛护理
突眼者：保护眼睛、预防角膜损害
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（5）术前准备
告知术后咳嗽为甲状腺手术伤口出血 的诱因，强调戒烟的特殊意义 深呼吸和咳嗽训练
床旁用物准备：气管切开包、无菌手 套、拆线缝合包
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（6）心理护理 避免情绪激动 避免与病人发生冲突 介绍手术及检查、药物等
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甲亢症状得以控制的判断指标
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【临床表现】
•
1、甲状腺肿大
2、交感神经功能亢进
3、突眼征 其他眼征
典型者双侧眼球 突出、眼裂增宽、 瞳孔散大
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后退
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4、心血管功能改变
脉率增快及脉压增 大常可作为判断病 情严重程度和治疗 效果的重要标志
5、基础代谢率增高
心理状态
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基础代谢 率测定
基础代谢率%=（脉率 +脉压）-111
• 碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；减少 甲状腺的血流量，使腺体缩小、变硬。
• 碘剂的用法： 每日3次，每次3滴开始，逐 日每次增加1滴，至15滴时维持到手术日
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碘剂服用注意事项：
服碘剂时间一般不超过2－3周； 应在饭后将药液滴在饼干或面包片上吞服 不准备手术的病人一律不能服用碘剂
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血清中T3、T4含量测定
临床意义：甲亢时T3可高于 正常值4倍，T4则高于正常值 2.5倍
T3测定对甲亢的诊断具 有较高的敏感性
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【甲亢的处理原则】
• 处理原则：甲状腺大部切除术
适应证：
① 中度以上原发性甲亢，内科治疗无效 ② 继发性甲亢或高功能腺瘤 ③ 腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿 ④ 抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期
情绪稳定 • 睡眠好转 • 体重增加 • 脉率<90次／分 • 脉压恢复正常 • BMR<20％ • 腺体缩小变硬
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【 术后护理】
1、 一般护理
卧位：血压平稳后取半卧位，以利呼 吸和引流
伤口引流的护理：保持引流通畅 注意引流液的量和性质
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饮食护理
— 术后6小时如无呕吐，可进温 凉流质饮 食，少量慢咽，注意呛 咳误咽
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3、疼痛护理 4、保持呼吸道通畅
— 鼓励咳嗽排痰 — 床边常规准备气切包等急救用物
5、继续服用复方碘化钾溶液
— 逐日每次减少一滴，直至病情平稳
• 术前用心得安者继续服4--7天
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6、术后并发症的预防与处理
（1）呼吸困难和窒息
术后最危急的并发症，多发生在术后48h内
常见原因：
— 切口内出血压迫气管 — 喉头水肿 — 术后气管塌陷 — 痰液阻塞 — 双侧喉返神经损伤
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【附 】 甲状腺的解剖生理概要
一、甲状腺的解剖
• 解剖位置： 甲状软骨下方的气管两侧 • 血液供应： 两条动脉、三条静脉 • 神经支配： 喉返神经、喉上神经 • 甲状旁腺： 甲状腺的背面，共4个
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甲状腺的解剖
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甲状旁腺解剖
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二、甲状腺的生理
• 生理功能：合成、储存、分泌甲状腺素 • 甲状腺素的生理作用
方法： 1. 手术治疗
• 无淋巴结转移：患侧腺体连同峡部全切 ＋对侧腺体大部切除术
• 有淋巴结转移: 甲状腺全切 ＋ 颈淋巴结 清扫＋放射性碘治疗
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三、术后常见并发症
1. 呼吸困难和窒息 2. 喉返神经损伤 3. 喉上神经损伤 4. 手足抽搐
用药有困难者 ⑤ 早、中期妊娠甲亢具有上述指征者
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禁忌证：
① 症状较轻者 ② 青少年患者 ③ 老年病人或有严重器质性
疾病，不能耐受手术者
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【护理评估】
• （一）术前评估 • 1、健康史 • 2、身体状况 • 3、心理社会状况 • （二）术后评估 • 1、手术情况 • 2、术后恢复状况 • 3、心理和认识状况 • 4、预后判断
• 原因：术前准备不充分，甲亢症状未很好 控制；手术创伤致甲状腺素过量释 放等。
• 临床表现：多发生于术后12～36h内
高热，脉快而弱（>120次/min），烦燥、 谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐和水泻。处理 不及时或不恰当，常迅速死亡。
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急救处理
• 复方碘溶液：10％碘化钠 • β受体阻滞剂(心得安)或抗交感神经药 • 激素:氢化可的松分次静脉滴注 • 镇静剂 • 降温：尽量保持体温在37℃左右 • 静脉输入大量葡萄糖液 • 吸氧：减轻组织缺氧 • 强心利尿
— 因疼痛致吞咽困难时可给予止痛 剂术后第二天进半流质饮食
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2 . 严密观察病情
(1) 、监测生命体征（尤其脉率）至平稳 (2)、观察呼吸道通畅情况，严防窒息 (3) 、警惕有无甲亢危象的征象 ( 4)、观察伤口渗血情况、颈部有无肿胀 ( 5 )、检查发音情况：声调降低、声嘶 （ 6）观察饮水后有无呛咳、误吸
甲状腺腺癌:为冷结节, 边 缘一般较模糊
B型超声检查 穿刺细胞学检查
有助髓样 癌诊断
血清降钙素测定
前进57
58
59
60
后退 61

具体治疗原则
甲状腺腺瘤：早期手术切除
辅以放疗甲状腺癌：手术治 疗为主，
未分化癌：通常采用外放射 治疗
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二、处理原则
原则：手术切除＋核素、甲状腺激素和放射性
外照射等综合治疗