阿仑膦酸钠与鲑鱼降钙素对腰椎后路椎间融合术后疗效的比较研究

阿仑膦酸钠与鲑鱼降钙素对腰椎后路椎间融合术后疗效的比较
研究
刘鹄;任明亮;刘冬斌;李辉;余嘉洪;陈国雄;刘汉辉;周雷
【摘要】目的探讨阿仑膦酸钠与鲑鱼降钙素对椎间融合临床疗效的差异.方法回顾性分析我科自2010年9月～2012年8月间治疗168例腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症患者资料,所有患者均行椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术.依照PLIF术后用药的不同将患者机分为阿仑膦酸钠组(A组,n=51),鲑鱼降钙素组(B组,n=52)和对照组(C组,n=65,不使用任何抗骨质疏松及补钙药物).比较患者的基本情况、临床效果和影像学结果(融合率和手术节段椎间隙高度的变化).结果术后随访半年～2年1个月,平均18个月.A、B、C组三组的优良率分别为88.2％、88.5％、61.5％,A、B组优良率均较对照组明显提高,但A、B组间优良率差异无显著性意义；A组和B 组在手术时间、失血量以及住院时间上差异也无显著性.术后1年随访时融合率A 组为84.3％,B组84.6％,C组53.8％,A、B组均高于C组,A、B组间比较差异无显著性意义.三组患者术后椎间隙高度均有不同程度的丢失,A组1.1 (0.6～1.9)nm、B组1.1 (0.8～2.1) mm,两组间比较差异无显著性意义,但A、B组椎间隙高度丢失程度均较对照组C组4.0 (1.9～4.9) mm明显降低.结论腰椎后路椎间融合术(PLIF)术后规范使用阿仑膦酸钠或鲑鱼降钙素能够获得令人满意的临床效果,具有较高的椎间植骨融合率及较少的椎间隙高度丢失.
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2013(013)001
【总页数】4页(P58-61)
【关键词】腰椎后路椎间融合术(PLIF);阿仑膦酸钠;鲑鱼降钙素
【作者】刘鹄;任明亮;刘冬斌;李辉;余嘉洪;陈国雄;刘汉辉;周雷
【作者单位】528200 广东佛山南方医科大学附属南海医院脊柱外科;528200 广东佛山南方医科大学附属南海医院脊柱外科;528200 广东佛山南方医科大学附属南海医院脊柱外科;528200 广东佛山南方医科大学附属南海医院脊柱外
科;528200 广东佛山南方医科大学附属南海医院脊柱外科;528200 广东佛山南方医科大学附属南海医院脊柱外科;528200 广东佛山南方医科大学附属南海医院脊柱外科;528200 广东佛山南方医科大学附属南海医院脊柱外科
【正文语种】中文
【中图分类】R453.9
腰椎后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治疗腰椎退行性疾患的常用而有效的方法，而植骨融合的成功与否与术后症状的改善密切相关。

临床上常见的术后疗效不佳及影像学检查发现的椎间植骨溶解、植于椎体间或横突间的骨块溶解吸收等，影响患者术后的远期临床疗效。

近来有研究发现［1］抑制附着在骨头表面的破骨细胞可以缓解骨质疏松症，其中阿仑膦酸钠与鲑鱼降钙素是目前临床上最常用的破骨细胞抑制剂［2，3］。

然而，在 PLIF 术后使用阿仑膦酸钠与鲑鱼降钙素能否改善患者的临床效果及促进椎间融合呢？本研究通过对2010年9月～2012年8月间168例在我院行PLIF手术的腰椎退变性疾病患者的临床和影像学结果的研究，比较分析PLIF术后阿仑膦酸钠与鲑鱼降钙素促进椎间融合的临床疗效，为改善PLIF术后临床疗效提供理论依据。

1 材料及方法
1.1 一般资料
本组 168例，男 85例，女 83例；年龄 36～61岁，平均45岁。

所有患者术前
均进行了影像学检查（包括腰椎 MRI／CT／X－ray），检查结果均明确患者为腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症（无明确外伤史）。

所有患者均有慢性下腰痛，99
例合并有神经根管狭窄，其中双侧下肢放射痛或麻木89例，单侧下肢疼痛79例。

下肢浅感觉减退87例，下肢肌力减退122例，下肢腱反射减弱123例。

其中，
按照椎间盘突出的方向分型为后外侧型82例，中央型31例，极外侧型9例，混
合型46例。

依照PLIF术后用药的不同将患者分为阿仑膦酸钠组（A组），鲑鱼降钙素组（B 组）和对照组（C组）。

其年龄、性别、病变节段、程度和分类情况均无差异。

手术前即根据随机抽签的方法确定分组情况。

每个参加研究患者术前除常规检查外，完善血清蛋白电泳、本－周蛋白测定、及肿瘤相关检查。

剔除合并糖尿病、骨髓瘤、血液病及肿瘤的患者。

本研究方案事先通过医院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法
手术由3位高年资医师进行，采用基本一致的手术方式。

所有患者均在气管插管
全麻下行后路腰4／5及、或腰5／骶1椎弓根钉内固定椎间融合术。

手术方法依次为：患者取俯卧位，采用后正中纵行切口入路，剥离双侧椎旁肌显露双侧椎板及关节突。

行全椎板切除减压，摘除突出的椎间盘，解除神经根压迫及粘连，同时刮除该间隙椎间盘及上下软骨终板，直至骨性终板。

将切除的椎板骨质咬成米粒状，取部分直接植入椎间隙，其余用于填满单枚椎间融合器（RF、SRS系统，北京康
辉公司生产）并斜行敲入椎间隙，椎间融合器的大小根据试模的大小（其高度分
别为 7、9、11、13 mm）进行选择。

行双侧椎弓根螺钉（RF、SRS系统，北京
康辉公司生产）内固定。

手术全程使用C形臂X线机透视定位，双极电凝充分止血。

1.3 术后药物使用方法
①阿仑膦酸钠组（A组，n＝51），口服福善美（默沙东）70 mg／qw，直至术后 3 月。

②鲑鱼降钙素组（B 组，n＝52），鲑鱼降钙素注射剂及鼻喷剂（日本卫材公司），住院期间注射剂50 IU肌肉注射／qd，出院后鼻喷剂100 IU喷鼻／qd直至术后
3月。

③对照组（C 组，n＝65），不使用任何抗骨质疏松及补钙药物。

1.3 临床随访及术后功能评分标准
所有患者均于术后 l、3、6、12、24 个月由独立的评估人员进行严格的随访。

随
访时采用临床功能评估标准［4］进行临床疗效评估，包括疼痛、止痛药使用、功能活动和恢复工作情况等（表1）。

根据不同情况进行评分，0～1分为优秀，2～4分为良好，5～6分为可，7～9分为差。

随访时均拍摄腰椎正侧位及过伸、过屈位X线片以了解植骨融合及椎间隙高度变化情况。

判断融合的标准［5］为植骨材料和椎体之间无明显透光影，过伸、过屈位X线片上椎体间角度变化小于3°。

于CR机（计算机X线摄影系统）上分别测量侧位片手术节段椎间隙前、中、后的高度，取平均值，并以上位椎体横径作为参照以避免放大误差。

分别记录两组患者的手术时间、出血量、并发症、临床优良率、融合率以及椎间隙高度变化。

1.4 统计学处理
应用SPSS 16.0统计学软件，计量资料数用均数±标准差（±s）表示，两组计量
资料采用两独立样本 t检验进行比较，计数资料采用χ2检验进行比较，P＜0.05
认为差异有统计学意义。

表1 临床结果评估标准分类疼痛程度无轻度中度重度止痛药使用不需非镇静类镇
静类活动受限无轻度重度恢复工作情况以前工作更换工作不能工作评分0123 012 012 012
2 结果
3组患者均于术后1周戴保护性腰围下地活动，术后随访半年至2年1个月，平
均18个月。

平均随访时间A组为17个月（7～24），B组为18个月（7～25），C 组为 17 个月（6～23）。

手术时间 A 组为（116.3±42）min，B 组为（113.6±43）min，C 组为（121.2±41）min，3 组之间比较差异无显著性意义（P＝0.81）。

手术中出血量 A 组为（176±80）mL，B组为（159±92）mL，
C 组为（149±110）mL，3 组之间比较差异无显著性意义（P＝0.56）。

根据临
床功能评分标准优良率 A 组为 88.2% （45／51），其中优21 例，良 24 例；B 组为 88.5%（46／52），其中优 22例，良 24 例；C 组为 61.5%（40／65），
其中优 22例，良18例，两试验（A、B）组间优良率差异无显著性意义（P＝
0.67），两试验（A、B）组优良率均较对照组（C）明显升高，差异有显著性意义（AVSC，P＝0.02； BVSC，P＝0.01）。

术后 1 年随访时融合率A 组为 84.3%（43 ／51），B 组为 84.6%（44／52），C组为 53.8%（35／65），两试验（A、B）组间比较融合率差异无显著性意义（P＝0.71），两试验（A、B）组融
合率均较对照组（C）明显升高，差异有显著性意义（AVSC，P＝0.006；BVSC，P＝0.003）。

3组患者腰椎术后随访均未见滑脱现象，但三组患者术后椎间隙高度均有不同程度的丢失（表2）。

结果显示两试验（A、B）组间比较椎间隙高度丢失程度差异无
显著性意义（P＝0.21），均较对照组（C）明显降低（AVSC，P＝0.003；BVSC，P＝0.002）。

表2 椎间隙高度变化情况（mm）项目术前术后最终随访高度变化A组7.8（4.8
－11.6）11.9（10.2－14.1）10.8（7.5－11.9）1.1（0.6－1.9）B组C组P值7.6（4.9－10.9）11.7（10.1－14.2）10.6（8.5－12.2）1.1（0.8－2.1）7.7（5.0－11.2）11.8（10.0－14.3）7.8（6.0－9.1）4.0（1.9－4.9）0.39 0.15
0.01 0.004
本研究中有46例未融合（A组8例，B组8例，C组30例），其中12例有中度腰痛，佩戴腰围或支架后明显缓解；余下34例服用NSAIDS类药物后疼痛基本控制。

本研究中37例疗效不佳者，其中26例为椎间植骨未融合，11例为术后残余部分下肢症状者（下肢放射痛或麻木感），未行特殊处理。

3 讨论
腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎失稳症、腰椎滑脱等腰椎退行性疾患严重影响生活质量。

随着老龄化人口不断增加，这些医疗卫生问题愈发突出。

当保守治疗效果不佳时，常常需要实施后路椎管减压、椎间盘切除来松解神经及脊髓的压迫，同时给予椎弓根钉固定及植骨融合术来重建脊柱的稳定性，防止术后出现医源性腰椎滑脱或者发生再滑脱。

腰椎后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治疗腰椎退行性疾患的常用而有效的方法，适用于症状严重而保守治疗不满意的椎管狭窄、椎间盘突出及椎体滑脱，而常用的椎间融合技术包括后路的椎弓根螺钉固定，椎间植入自体或异体骨粒、骨块或置入椎间融合器等，激发骨诱导性能，促进椎体间的骨融合。

PLIF术后最常见发生的问题包括椎间植骨不融合和椎间隙高度丢失，进而引起手术临床疗效不理想，甚至是手术失败。

究其原因为椎间植骨不融合导致的腰椎不稳以及椎间隙高度丢失导致的椎间孔、神经根孔狭窄所致。

目前研究［6，7］主要致力于探讨内固定手术植骨的方式、位置、材料以及椎弓根钉内固定单双侧的选择等方面来促进腰椎内固定术后的植骨融合和防止椎间隙高度丢失。

手术方式及内固定材料的改良一定程度上改善了手术效果，但疗效有限，手术后抗骨质疏松药物等辅助治疗的重要性往往容易被忽视。

本研究发现PLIF术后规范使用阿仑膦酸钠或鲑鱼降钙素能够获得较高的椎间植骨融合率及较少的椎间隙高度丢失。

近年来在骨质疏松治疗领域对如何抑制破骨细胞
的研究开展很多，进展较快。

Rizzoli［2］报道阿仑膦酸钠可以高选择性地与骨组织亲和是其发挥抗骨吸收的基础，与骨表面结合后便和破骨细胞紧密相连，在不同阶段影响破骨细胞所介导的骨吸收作用，影响破骨细胞的增殖、分化、成熟等。

而降钙素具有降低血钙作用，在哺乳动物主要由甲状腺C细胞或副滤泡细胞分泌，
在非哺乳的脊椎动物主要由鳃后腺产生。

不同动物分泌的降钙素，其组成的氨基酸残基有一定的差别，来自鲑鱼、鳗鱼等鱼类的降钙素其生物活性为包括人在内的哺乳动物降钙素的50余倍。

目前认为降钙素［3］对破骨细胞的作用是借助于破骨
细胞膜上高亲和力降钙素受体实现的。

降钙素［8］可使破骨细胞分裂为单核细胞，使破骨细胞寿命缩短，或通过阻止骨髓单核细胞（即前破骨细胞）的融合而降低破骨细胞的形成率。

上述两药物均已在临床上广泛使用治疗和预防骨质疏松，并取得良好临床效果［9，10］。

在本研究中，规范使用阿仑膦酸钠或鲑鱼降钙素均具有较高的椎间植骨融合率及较少的椎间隙高度丢失。

但是，阿仑膦酸钠及鲑鱼降钙素组各自均有6例临床疗效
差及8例椎间植骨不融合者，同时两试验组均有不同程度的术后椎间隙高度丢失
情况发生，这些结果表明术后使用抗骨质疏松药物（阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素）促进椎间植骨融合、提高临床疗效满意度及降低椎间隙高度丢失的能力同样有限。

这可能是因为两种药物的作用靶点均在抑制破骨细胞溶骨活性上［11］，而促进成
骨细胞迁移及间充质干细胞成骨的能力微乎其微。

可以预见，未来致力于促进间充质干细胞成骨活性及诱导成骨细胞迁徙的研究将可能是探讨改善PLIF术后临床疗
效的重要方向。

参考文献Ishii M，Egen JG，Klauschen F，et al.Sphingosine-1-
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