郑州出租汽车驾驶员体检报告
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出租汽车驾驶员体检报告
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证
号码
联系电话
申请/已具有的准驾车型代号
档案编号
照片
申告事项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服
用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
医疗机构填写盲
□有□无
（医疗机构章）
年月日
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
听
力
佩戴助听装置
□是□否
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
欢迎下载出租汽车驾驶员体检报告性别出生日期身份证号码联系电话本人如实申告具有不具有下列疾病或者情况器质性心脏病震颤麻痹精神病影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病三年内有吸食注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示如果不属实本人自愿承担相应的法律责任
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍
□是□否
能够自主坐立□是□否
申请人签字：医生签字：
申请日期：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
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申告事项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服
用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
医疗机构填写盲
□有□无
（医疗机构章）
年月日
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
听
力
佩戴助听装置
□是□否
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
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双下肢缺失或者丧失运动功能障碍
□是□否
能够自主坐立□是□否
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