近2年革兰阴性菌耐药性及与抗菌药物使用的相关性分析

近2年革兰阴性菌耐药性及与抗菌药物使用的相关性分析崔李平;李继泉
【摘要】目的探讨某医院抗菌药物使用频度(DDDs)与革兰阴性菌耐药率的相关性,以期为临床抗感染治疗提供参考依据.方法采用回顾性调查方法,按季度统计该院2016年1月～2017年12月DDDs及同期细菌耐药率,并利用SPSS 17.0统计软件研究二者的相关性.结果该院近2年革兰阴性菌检出率排名前4位的菌株为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌.大肠埃希菌对头孢哌酮舒巴坦的耐药率与其DDDs呈显著正相关(P＜0.05);肺炎克雷伯菌对哌拉西林他唑巴坦和阿米卡星的耐药率与其DDDs均呈显著正相关(P＜0.05);铜绿假单胞菌对左氧氟沙星和亚胺培南的耐药率与其DDDs均呈显著正相关(P＜0.05).结论抗菌药物DDDs与革兰阴性菌的耐药率存在一定相关性,应加强抗菌药物的监督管理,以延缓耐药菌株的产生.%Objective To explore the correlation between the defined daily doses (DDDs) of antibiotics and the resistance rate of Gram-negative bacteria in a hospital, in order to provide reference for clinical anti-infective treatment.Methods In retrospective study, the DDDs of antibiotics and resistance rate of common pathogens were counted quarterly from Jan 2016 to Dec 2017 in the hospital, and the relationship between them were analyzed by SPSS 17.0 statistical software.Results Gram-negative bacteria with the top 4 detection rate was Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in the hospital for 2 years;the DDDs of cefoperazone sodium and sulbactam sodium showed a positive correlation with the resistance rate of Escherichia coli (P＜0.05), piperacillin sodium and tazobactam
sodium showed a positive correlation with the resistance rate of Klebsiella pneumonia (P＜0.05), amikacin showed a positive correlation with the resistance rate of Klebsiella pneumonia (P＜0.05), and levofloxacin and imipenem showed a positive correlation with the resistance rate of Pseudomonas aeruginosa (P＜0.05).Conclusion There was certain correlation between the DDDs of antibiotics and bacterial resistance.The supervision and management of antimicrobial drugs should be strengthened to delay the emergence of drug-resistant strains.
【期刊名称】《西北药学杂志》
【年(卷),期】2019(034)002
【总页数】5页(P267-271)
【关键词】抗菌药物;革兰阴性菌;用药频度;耐药率
【作者】崔李平;李继泉
【作者单位】焦作市第二人民医院药学部, 焦作 454001;解放军第91中心医院普外科, 焦作 454001
【正文语种】中文
【中图分类】R969.3
随着现代诊疗技术的不断发展和抗菌药物的广泛使用，细菌耐药已成为当前抗感染领域中不可忽视的问题，也是全球医院感染控制的难题[1]。

细菌耐药性受到多种因素的影响，其中与抗菌药物的使用情况密切相关[2]。

革兰阴性菌是引起医院感
染的主要病原菌[3]，探究该类细菌与抗菌药物的相关性，对及时调整临床用药、控制医院感染和指导临床用药具有重要意义。

本文对焦作市第二人民医院(以下简称该院)革兰阴性菌耐药监测情况与抗菌药物使用情况进行统计，探讨二者的相关性，以期为临床抗感染治疗提供参考依据。

1 资料与方法
1.1 资料来源根据该院信息系统(HIS)资料，统计分析该院2016年1月～2017年12月消耗的抗菌药物名称、剂型、规格和销售数量等信息，滴眼剂和软膏剂等外用制剂及抗结核药未列入本次研究范围。

细菌耐药监测数据来源于该院检验科统计的病原菌及药敏试验结果，菌株来源于该院送检的痰液、尿液、血液、伤口分泌物和胆汁等标本，剔除同一患者相同部位的重复分离菌株。

1.2 抗菌药物使用频度参照世界卫生组织(WHO)提供的限定日剂量(DDD)，并结合《新编药物学》(第17版)[4]ATC编码及药品说明书推荐的成人平均日剂量确定该药的DDD值，计算抗菌药物的用药频度(DDDs，DDDs=药品季度消耗总剂量÷DDD)；对于相同通用名称、不同规格和不同厂家的药品，分别按照季度计算其总剂量(g)，求和得该品种的季度消耗总剂量(g)，计算DDDs。

1.3 数据分析采用WHONET 5.6软件对药敏试验结果进行分析，采用SPSS 17.0软件对抗菌药物DDDs与细菌耐药率进行Pearson相关性分析，相关系数r为正数表示正相关，负数表示负相关，P<0.05和P<0.01分别表示该相关性差异具有显著和极显著统计学意义。

2 结果与分析
2.1 临床革兰阴性菌株分布 2016～2017年患者各类标本中共分离出革兰阴性菌3 160株，排名前4位的革兰阴性菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，其中比例最高的为大肠埃希菌，占比为26.23%。

见表1。

表1 2016～2017年革兰阴性菌常见种类构成情况
Tab.1 Composition of common species of Gram-negative bacteria from 2016 to 2017
主要革兰阴性菌菌株数/株构成比/%大肠埃希菌82926.23肺炎克雷伯菌60819.24鲍曼不动杆菌47915.16铜绿假单胞菌44213.99其他G-杆菌80225.38合计3 160100.00
2.2 主要致病菌对临床常见药物的耐药率大肠埃希菌对碳青霉烯类药物保持较高敏感性，耐药率在5%以下；其次为β-内酰胺酶抑制剂，耐药率在10%左右；对左氧氟沙星的耐药率接近或高于50%，与2017年中国细菌耐药监测网(CHINET)中国细菌耐药性监测结果相一致[5]；对头孢菌素类药物头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松的耐药率保持在70%左右。

肺炎克雷伯菌对临床常见的抗菌药物保持较低的耐药率，约在40%以下；其中对β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦，氨基糖苷类阿米卡星以及碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南保持较高的敏感性，耐药率在10%以下。

非发酵菌鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮舒巴坦保持较高的敏感率外，对其他抗菌药物的耐药率均在40%以上，与2017年CHINET中国细菌耐药监测结果一致[5]。

非发酵菌中铜绿假单胞菌对所测试的抗菌药物耐药率均较低，为20%左右，但喹诺酮类药物左氧氟沙星的耐药率呈逐渐上升趋势。

见表2至表5。

表2 2016～2017年大肠埃希菌耐药率
Tab.2 The drug resistance rate of Escherichia coli form 2016 to 2017
抗菌药物2016年耐药率/%1季度2季度3季度4季度2017年耐药率/%1季度2季度3季度4季度哌拉西林他唑巴坦13.983.062.894.174.175.4914.606.67头孢哌酮舒巴坦8.795.214.099.178.799.2310.955.10头孢唑林
78.4969.3970.5862.5069.7969.2375.0070.83头孢呋辛
76.3466.3366.3358.3366.6761.5470.8063.33头孢曲松
75.2765.3167.4254.1763.5460.4470.0761.67头孢他啶
35.4829.5926.1315.6323.9626.3743.0732.50头孢西丁
22.5811.2212.325.2110.4217.1822.6311.97左氧氟沙星
61.2960.2060.7037.5056.2556.0458.3952.50阿米卡星
2.155.105.10
3.133.135.4918.250.83亚胺培南2.15----2.20
4.382.50美罗培南1.08--1.041.044.406.571.67
注：-表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药。

表3 2016～2017年肺炎克雷伯菌耐药率
Tab.3 The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae form 2016 to 2017 抗菌药物2016年耐药率/%1季度2季度3季度4季度2017年耐药率/%1季度2季度3季度4季度哌拉西林他唑巴坦14.214.733.0810.8112.799.287.8429.03头孢哌酮舒巴坦13.7332.2613.7313.953.088.113.094.73头孢唑林
39.2243.3751.6141.8620.0024.3237.1135.81头孢呋辛
37.2546.5348.3938.3720.0024.3230.9329.05头孢曲松
39.2238.3748.3938.3716.9224.3230.9326.35头孢他啶
23.5329.0321.1322.0915.3810.8114.4316.22头孢西丁
15.6935.4835.4815.1212.3116.227.2211.35左氧氟沙星
33.3327.1628.3325.586.1510.8111.3412.84阿米卡星
5.417.433.081.963.139.684.73
6.98亚胺培南-
22.5815.3411.634.625.413.094.05美罗培南-24.1913.179.304.625.414.124.05 注：-表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药。

表4 2016～2017年鲍曼不动杆菌耐药率
Tab.4 The drug resistance rate of Acinetobacter baumannii form 2016 to 2017
抗菌药物2016年耐药率/%1季度2季度3季度4季度2017年耐药率/%1季度2季度3季度4季度哌拉西林他唑巴坦
94.7996.7295.1284.2194.1285.7181.0870.59头孢哌酮舒巴坦
16.6731.1530.0829.8231.3714.2928.3825.49头孢唑林--------头孢呋辛--------头孢曲松--------头孢他啶96.8896.7295.3291.2394.1285.7181.0872.55头孢西丁--------左氧氟沙星81.2580.3381.2478.9582.3564.2963.5156.86阿米卡星94.7988.5287.4587.7292.1685.7162.1670.59亚胺培南
38.5445.9046.0338.6029.4157.1443.2450.98美罗培南
76.0477.0576.0366.6758.8282.1466.2278.43
注：-表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药。

表5 2016～2017年铜绿假单胞菌耐药率
Tab.5 The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa form 2016 to 2017
抗菌药物2016年耐药率/%1季度2季度3季度4季度2017年耐药率/%1季度2季度3季度4季度哌拉西林他唑巴坦
12.0017.1415.1738.5740.919.0918.1820.24头孢哌酮舒巴坦
22.6717.1415.3238.5727.279.0915.15-头孢唑林--------头孢呋辛--------头孢曲松--------头孢他啶22.6717.1415.3121.434.559.0920.2025.00头孢西丁--------左氧氟沙星24.009.0912.1213.1027.2731.4332.1140.00阿米卡星
8.0020.0020.0038.5722.73-13.138.33亚胺培南
16.0025.7137.0438.574.559.0915.1519.05美罗培南
17.3320.009.0935.714.559.0912.1216.67
注：-表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药。

2.3 各季度药敏试验用抗菌药物的使用频度我院药敏试验使用的抗菌药物使用频
度排名前3位的药物分别为左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦；
喹诺酮类药物左氧氟沙星在2016年第2季度稍有回落后逐渐上升，于2017年第3季度达到顶峰；而第一代头孢菌素头孢唑林、氨基糖苷类药物阿米卡星以及碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南的用药频度在2年间一直处于较低水平。

见表6。

2.4 主要致病菌耐药率与抗菌药物DDDs的相关性分析结果显示，大肠埃希菌对
头孢哌酮舒巴坦的耐药率与其DDDs呈显著正相关(P<0.05)；肺炎克雷伯菌对哌
拉西林他唑巴坦和阿米卡星的耐药率与其DDDs均呈显著正相关(P<0.05)；铜绿
假单胞菌对左氧氟沙星和亚胺培南的耐药率与其DDDs均呈显著正相关(P<0.05)。

见表7。

表6 2016～2017各个季度药敏试验用抗菌药物使用频度(DDDs)
Tab.6 Antibacterial DDDs of drug sensitivity test in each quarter form 2016 to 2017
抗菌药物2016年1季度2季度3季度4季度2017年1季度2季度3季度4季
度哌拉西林他唑巴坦4 813.25 3 686.33 3 579.33 4 372.00 4 522.42 4 095.25 4 089.33 5 522.50 头孢哌酮舒巴坦5 530.33 5 280.08 4 197.58 5 739.08 5 525.67 6 191.75 9 467.00 4 696.17 头孢唑林
72.5883.7585.1741.3345.0840.2580.92123.92头孢呋辛3 658.75 4 361.25 4 362.00 3 294.31 2 857.44 4 150.36 4 475.69 3 907.31 头孢曲松
933.50773.50885.001 098.00 947.00995.001 063.00 919.50头孢他啶
991.88966.75832.131 190.00 1 210.88 871.88861.631 565.88 头孢西丁2 818.92 3 024.75 3 383.08 3 454.58 3 899.42 3 791.42 4 531.67 2 942.92 左氧氟沙星8 637.80 6 520.40 6 777.00 7 424.40 8 529.00 9 269.00 9 467.00 9 316.00 阿米卡星99.00104.4052.8042.0067.40132.8077.00102.20亚胺培南10.5013.0066.0061.001.0028.5044.0043.50美罗培南
180.00136.7550.63115.00153.88130.00126.6393.00
表7 2016～2017年抗菌药物DDDs与革兰阴性菌耐药率的相关性
Tab.7 Correlation between antibiotic DDDs and drug resistance of Gram-negetive bacteria form 2016 to 2017
抗菌药物大肠埃希菌rP肺炎克雷伯菌rP鲍曼不动杆菌rP铜绿假单胞菌rP哌拉西林他唑巴坦0.3090.4560.9730.000∗-0.6270.0960.1840.663头孢哌酮舒巴坦
0.7840.021∗-0.3500.395-0.0490.908-0.1850.691头孢唑林
0.3810.3520.4470.267----头孢呋辛0.1520.7190.4750.234----头孢曲松-
0.3280.428-0.2250.593----头孢他啶-0.2000.635-0.0810.849-
0.5080.1990.2920.483头孢西丁0.2280.587-0.4310.287----左氧氟沙星
0.0370.930-0.6590.075-0.7270.0410.9540.000∗阿米卡星-
0.0700.8680.9750.000∗-0.0630.882-0.5550.196亚胺培南
0.6290.3710.0350.9410.3330.4200.7400.036∗美罗培南-0.1970.709-
0.0730.877-0.2330.5790.0140.973
注：*P<0.05表示差异有统计学意义；-表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药。

3 讨论
结果表明，该院常见的致病菌以革兰阴性菌为主，其中排名前4位的依次为大肠
埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌，其中大肠埃希菌最高。

大肠埃希菌是临床上最常见的致病菌，也是人类感染性疾病的主要致病菌之一[6]，
常引起各种肠内外感染[7]。

近年来，随着各种抗菌药物的长期大量使用，该院除
碳青霉烯类、氨基糖苷类阿米卡星和β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂外，其他
抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率很低，如喹诺酮类药物左氧氟沙星的耐药率接近或高于50%，鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药率高，应严格控制其作
为外科围手术期预防用药[8]，其经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道
感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病应参照药敏试验结果选用[9]。

研究还发现，头孢哌酮舒巴坦的DDDs与大肠埃希菌的耐药率呈显著正相关，依据《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染》[10]，产ESBLs肠杆菌科细菌所致轻中度感染可结合当地药敏结果选用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和头霉素等，疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗菌药物，该院治疗大肠埃希菌感染使用头孢哌酮舒巴坦较多，临床上适当减少该药使用可延缓大肠埃希菌耐药的产生。

肺炎克雷伯菌主要导致呼吸机相关性肺炎、尿路、胆道、伤口、导管及血流等感染[11]，临床常见的抗菌药物对其保持较低的耐药率，约在40%以下；其中β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类阿米卡星以及碳青霉烯类对其保持较高的敏感性，耐药率在10%以下。

相关性研究结果表明，哌拉西林他唑巴坦及阿米卡星的DDDs与肺炎克雷伯菌的耐药率呈显著正相关，临床上应适当控制其用量，在一定程度上可减少肺炎克雷伯菌耐药菌的产生。

鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染及皮肤组织感染等，最常见的部位是肺部感染，是医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎的重要条件致病菌[12]，该菌具有天然和强大的获得性耐药及克隆传播的能力[13]，该院除对头孢哌酮舒巴坦保持较高的敏感率外，对其他抗菌药物耐药率均较高，经验性选用抗菌药物困难，建议尽量根据药敏试验结果，遵循现有感染控制指南，合理选用敏感药物[14]。

此外，该菌为条件致病菌，易在患者皮肤、结膜、口腔和呼吸道等部位定植，提醒临床医师采集各类标本时应尽可能避免污染。

铜绿假单胞菌既是医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎最常见的革兰阴性菌[15]，也是尿路感染和腹腔感染的重要病原体[16]，因此应加强感染防控措施，防止耐药的铜绿假单胞菌在院内传播。

研究表明，该院铜绿假单胞菌对所测试的抗菌药物耐药率均较低，但对喹诺酮类药物左氧氟沙星的耐药率呈逐渐上升趋势，且相关性研
究显示，左氧氟沙星的DDDs与该菌的耐药率呈正相关，今后临床上应严格控制喹诺酮类药物的使用指征；此外，亚胺培南的DDDs与该菌的耐药性呈显著正相关，基于近年来非发酵菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率迅速上升，今后应严格掌握临床适应证，加大耐药菌医院感染防控力度，加强碳青霉烯类抗菌药物专档管理[17]。

4 小结
本研究初步表明，抗菌药物的DDDs与细菌耐药率存在一定的相关性，同时也为临床提示，盲目、大量使用抗菌药物必然导致细菌耐药率的增加，减少和规范抗菌药物使用势在必行[18]。

因此，建议该院临床严格把握适应证，综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点及药敏试验结果，选用针对性强、窄谱、安全及价格适当的抗菌药物[19]，避免滥用药物造成的细菌耐药率上升。

此外，可根据临床需要暂停使用耐药率高的抗菌药物，或有计划、科学地将抗菌药物分批、分期替换使用，同时应加强医院感染防控和细菌耐药监测，指导临床合理使用抗菌药物[20]，以延缓耐药菌株的产生。

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