学生伤害监察报告卡
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伤害发生地点
1家里
11卧室12客厅13厨房14卫生间15阳台16院子/楼梯/楼道17其他
2学校
21教室22操场23厕所24实验室25体育馆26图书馆27宿舍28其他
3其他公共场所
31体育/娱乐/餐饮等公共场所32公路/街道33工业和建筑场所34农场/农田35其他
伤害发生时活动
1体育运动2玩耍娱乐3行走4乘车5骑车6学习7吃饭8睡觉9做家务10其他
伤害类型:
1交通事故2跌倒/坠落(跌﹑摔﹑滑﹑绊) 3锐器伤(刺﹑割﹑扎﹑划、切、锯) 4钝器伤(碰﹑砸、夹、挤压、踩踏) 5烧烫伤(火焰﹑高温固/液体﹑化学物质﹑锅炉﹑烟火﹑爆竹炸伤) 6火器伤（枪支造成的受伤）7溺水8窒息(异物﹑压﹑闷﹑捂窒息﹑鱼刺/骨头卡喉) 9中毒(包括药品﹑化学物质﹑一氧化碳等有毒气体﹑农药﹑鼠药﹑杀虫剂。食物中毒除外) 10动物致伤(狗﹑猫﹑蛇等咬伤﹑蜜蜂﹑黄蜂等昆虫刺蛰) 11其他
受伤部位
1头面部2颈部3胸部4腹部或腰部骨盆5上肢6下肢7脊柱8其他
受伤后的处理方式:
1没有处理2自行处理(自己﹑朋友﹑家人﹑老师等)且未再就诊3急诊室/门诊/校医室就诊4住院
能受限3残疾4死亡
伤害事件简单描述及伤害发生原因：
填报人：填卡日期：年月日
成都市金牛区学生伤害监测报告卡
基本信息
所属街道:＿＿＿＿＿＿＿＿学校:＿＿＿＿＿＿＿＿＿学校类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年级:＿＿＿＿班级:＿＿＿＿学生姓名:＿＿＿＿＿
出生日期:＿＿＿＿年＿＿月＿＿日性别＿＿1男2女
伤害事件特征
伤害发生时间:＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时（24小时制）
伤害意图: 1自己/他人无意伤害2自己有意伤害3他人有意伤害4意图不确定
1家里
11卧室12客厅13厨房14卫生间15阳台16院子/楼梯/楼道17其他
2学校
21教室22操场23厕所24实验室25体育馆26图书馆27宿舍28其他
3其他公共场所
31体育/娱乐/餐饮等公共场所32公路/街道33工业和建筑场所34农场/农田35其他
伤害发生时活动
1体育运动2玩耍娱乐3行走4乘车5骑车6学习7吃饭8睡觉9做家务10其他
伤害类型:
1交通事故2跌倒/坠落(跌﹑摔﹑滑﹑绊) 3锐器伤(刺﹑割﹑扎﹑划、切、锯) 4钝器伤(碰﹑砸、夹、挤压、踩踏) 5烧烫伤(火焰﹑高温固/液体﹑化学物质﹑锅炉﹑烟火﹑爆竹炸伤) 6火器伤（枪支造成的受伤）7溺水8窒息(异物﹑压﹑闷﹑捂窒息﹑鱼刺/骨头卡喉) 9中毒(包括药品﹑化学物质﹑一氧化碳等有毒气体﹑农药﹑鼠药﹑杀虫剂。食物中毒除外) 10动物致伤(狗﹑猫﹑蛇等咬伤﹑蜜蜂﹑黄蜂等昆虫刺蛰) 11其他
受伤部位
1头面部2颈部3胸部4腹部或腰部骨盆5上肢6下肢7脊柱8其他
受伤后的处理方式:
1没有处理2自行处理(自己﹑朋友﹑家人﹑老师等)且未再就诊3急诊室/门诊/校医室就诊4住院
能受限3残疾4死亡
伤害事件简单描述及伤害发生原因：
填报人：填卡日期：年月日
成都市金牛区学生伤害监测报告卡
基本信息
所属街道:＿＿＿＿＿＿＿＿学校:＿＿＿＿＿＿＿＿＿学校类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年级:＿＿＿＿班级:＿＿＿＿学生姓名:＿＿＿＿＿
出生日期:＿＿＿＿年＿＿月＿＿日性别＿＿1男2女
伤害事件特征
伤害发生时间:＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时（24小时制）
伤害意图: 1自己/他人无意伤害2自己有意伤害3他人有意伤害4意图不确定