49、椎骨骨折采用螺钉固定,叁钉两断裂

椎骨骨折采用螺钉固定
叁钉两断裂
【案例索引】
（2010）洛民再字第89号
【基本案情】
申请再审人（一审原告、二审上诉人）：毕某某被申请人（一审被告、二审被上诉人）：某基层医院
原审法院认定案件事实如下：2004年4月29日，原告患胸1、2 椎体骨折、腰1椎体横突骨折、左尺骨中段骨折，入住被告医院接受治疗。

2004年5月4日，被告对原告进行胸1、2椎体压缩骨折切开复位内固定手术（找出腰1椎体的椎弓根。

沿椎弓根后面钻孔拧入螺钉，用同样方法在胸1、2椎体上拧入螺钉上AF棒，进行复位后旋紧AF棒）。

2004年6月18日原告出院，住院50天，共花去住院治疗、医药费用5518.09元。

2004年6月18日，出院时被告给原告出具出院证记载：1.定期门诊复查；2.六个月后取出内固定。

2005年11月4日，原告感到身体不适，到被告医院检查，通过拍片发现，被告给原告于2004年5月4日所做的内固定AF螺钉共三个，其中两个已断裂。

致此原、被告发生纠纷。

2005年11月15日，在某县卫生局主持下，原告与被告达成“关于毕某某医疗纠纷案处理协议”，该协议载明：“一、原告现需进一步治疗，具体治疗方案由当事人双方共同请某正骨医院专家会诊决定，双方均不得提出任何不合理要求。

二、对二次手术所出现的医疗意外，并发症及预后情况，符合医疗常规者，
患者不得以任何借口不履行协议。

三、原告两次手术全部费用由被告承担，住院至切口愈合拆线，原告体温等生命体征正常应自动出院，否则被告有权拒绝履行协议内容。

四、原告住院期间每天补助费15.00元生活费，护理人员生活费及自行支出的各种费用，由原告承担。

五、住院治疗期间原告不得点名要药，不得提出超出医保规定之外的其他要求。

六、两次手术中应对原内固定物封存，由被告负责保管，对于二次手术后的补偿事宜应在原告出院后再行解决”。

原告依照协议规定，于2005年12月7日入住被告医院接受取出内固定（包括已断裂的两个AF螺钉）。

2006年1月23日原告出院，住院47天，共花费4201.90元，该费用均由被告给予承担，同时被
告付给原告住院期间的生活费800元。

因协议第六条被告没有履行，2006年3月6日法院委托某法医临床司法鉴定所对原告的申请事项
进行鉴定。

2006年3月10日，某法医临床司法鉴定所做出司鉴所〔2006〕临鉴字第23号司法鉴定书，结论为：原告伤残等级为六级，后期治
疗费31 350元左右。

原告付出鉴定费1600元，拍片费472元，交通费264元。

2006年4月6日原告向法院起诉。

法院在审理中，被告
不服原告所提出的〔2006〕临鉴字第23号司法鉴定书。

2006年4月27日被告申请对原告伤残等级与治疗参与程度进行鉴定，另对是否
需要再次手术及相关费用进行重新鉴定。

2006年5月22日法院经原被告共同协议，委托某省同济法医学司法鉴定中心进行重新鉴定。

2006年9月27日同济法医学司法鉴定中心做出同济法医临床
-2006-1156号法司鉴定书，结论为：
（1）被鉴定人第一、二胸椎压缩性骨折，有手术适应证，手术治疗过程中无明显医疗失误。

（2）AF钉断裂如系产品质量不合格，院方则存在对医疗器械质量把关不严的医疗过失。

（3）被鉴定人2006年3月6日X线片表现尚无手术指征，其保守治疗估计每年医疗费用约800～1000元。

（4）被鉴定人目前脊柱损伤状况根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第2、8、37款之规定，均构成八级伤残。

由于该后果的形成系自身损伤与AF钉断裂共同造成，建议各承担50%。

被告付出鉴定费9693元。

原告收到2006-1156号司法鉴定书后，提出该鉴定书适用法律法规有误和后期治疗费不明确，要求同济法医学司法鉴定中心对2006-1156号鉴定书做补充说明。

2006年11月24日同济法医学司法鉴定中心对2006-1156号鉴定书做了补充说明，该说明没有明确是否需要二次手术。

据此，原告于2007年1月22日向法院申请对后期治疗费用和伤残等级进行鉴定，被告不同意原告再次申请。

据此，法院于2007年1月31日委托河南某司法鉴定中心对原告伤残等级和后期治疗费用进行鉴定。

2007年2月27日河南某司法鉴定中心做出豫某中心〔2007〕临鉴字第038号司法鉴定书，结论为：原告伤残等级为六级，后期治疗费用约需35 000元人民币。

原告付鉴定费1000元，交通费120（证据显示为220）元。

2005年度河南省农村居民人均纯收入2870.58元。

原审法院认为：原告患胸1、2椎体骨折，腰1椎体横突骨折，
左尺骨中段骨折到被告医院医治，被告在治疗手术中无明显过错，但被告给原告体内安装的内固定物即三个AF钉，其中两个钉断裂属产
品质量存在问题。

因AF钉断裂造成原告六级伤残，且需后期再治疗
给原告所造成的经济损失，被告应当给予赔偿。

原告要求在第一次住院花费的5518.09元，属正常治疗费用，要求被告赔偿理由不足，法院不予支持。

原告要求被告赔偿误工费9450元，护理费2700元，住院伙食补助费960元数额偏高，结合本案实际，应计误工费1380元（2005年12月7日～2006年3月9日评残前一天共92天×15元），护理费1380元（2005年12月7日～2006年3月9日共92天×15元），住院伙食补助应按实际住院天数计705元（2005年12月7日～2006年1月23日共47天×15元）。

原告要求被告赔偿残疾赔偿金
28 700.58元，后期治疗费35 000元，交通费484元，检查拍片费472元，于法有据，证据充分，法院应予采信。

原告要求被告赔偿营养费1800元，对该主张，原告没有向本院提供相关证据，法院不予
支持。

原告要求被告赔偿精神抚慰金5000元数额过高，因AF钉断裂后，被告免费给原告取出内固定，为原告精神上给予了一个安慰，据此酌定为2000元为宜。

原告要求被告赔偿鉴定费2600元理由欠妥，因原告有义务提供证据，所以要求被告全部承担鉴定费法院不能支持，理应各自承担。

被告辩称：AF钉断裂，是我方进货把关不严，应追
加供货商为共同被告，因原告是直接到被告处进行治疗，双方为医疗服务关系，原告起诉被告并无不当，被告所辩法院不予采信；被告辩称：应以同济法医学司法鉴定中心鉴定所鉴定的结论作为评判该案的
依据，理由不足，因原告作为患者，AF钢钉断裂和原告本身没有直接关联，原告不应承担责任，据此被告所辩法院不予采信。

AF钉断裂后，被告免费给原告取出内固定并给予治疗，被告为此所花费4201.90元，应由被告承担。

被告申请鉴定所花鉴定费9693元，自行承担。

被告给付原告在第二次住院期间生活费800元，待赔偿时一并扣除。

某县人民法院作出〔2006〕宁民初字第46号民事判决：
1.被告赔偿原告误工费1380元，护理费1380元，住院伙食补助费705元，残疾赔偿金28 700.58元，检查拍片费472元，精神抚慰金2000元，共计71 421.58元。

扣除被告付给原告生活费800元，被告应再赔偿给原告现金70 621.58元。

此款限本判决生效后十日内一次性付清。

2.被告在诉讼中花费鉴定费9693元自行承担。

3.原告在被告医院第二次住院取出内固定所花费4201.90元，由被告承担。

4.驳回原告的其他诉讼请求。

本案受理费3129元，实支费3279元，共计6408元，被告负担6000元，原告负担408元。

上诉人诉称：
（1）原审原告未及时按照医嘱取出内固定和过早活动造成AF钉断裂是其损伤的根本原因。

（2）按照同济法医临床——2006-1156号法医鉴定书认定，上诉人在实施手术过程中无明显医疗失误，AF钉的器械商提供有产品
合格证、生产许可证等，上诉人也无明显过错，因此上诉人不应承担责任，应由器械商某中医药科技开发部承担责任。

（3）一审判决程序违法。

在一审审理过程中，法庭辩论已经结束，原、被告已经做了最后陈述，可是一审法院却允许原告做第三次伤残等级和后期医疗费用鉴定。

第三次鉴定即河南某司法鉴定中心〔2007〕临鉴字第038号司鉴定书仅有两名司法鉴定人进行鉴定，违反了全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》。

可是一审法院却采用了这个鉴定结论作为判决的依据。

请求撤销一审判决，依法改判。

被上诉人答辩称：
一、一审不存在认定事实不清问题，答辩人亦不存在未及时取出内固定的行为。

出院证和诊断证明记载的是6个月后取除内固定，但6个月后的具体什么时间取出并不明确，即使现在取出也是6个月后。

上诉人称被上诉人过早活动，从事劳动并没有事实依据。

一审时也从没有提供相关的证据证实。

二、上诉人应承担全部赔偿责任。

同济2005-1156号鉴定书，无论从程序或结论依据上来说，都不能作为裁判该案的依据。

该鉴定关于责任划分的结论，极不具有科学性、客观性、公正性。

AF钉断裂与被上诉人本身没有直接关联，完全是由于AF钉质量瑕疵造成的，被上诉人不应承担责任。

上诉人在一审时提交的产品合格证，生产许可证等，并不能证实是为被上诉人
使用内固定物的相关手续，因上诉人并未提交购货发票、记录等，且内固定取出后被上诉人隐匿。

AF钉断裂也是在出院后第17个月发现的，并不是在第17个月才断裂的。

三、一审判决程序并不违法。

（1）一审经过庭审质证，同济2006-1156号鉴定书存在众多问题，不能作为裁判依据。

为此答辩人申请对伤残等级和后期治疗费重新作出鉴定，法院通知双方，但上诉人不予配合放弃权利。

（2）河南某司法鉴定书有两名鉴定人进行鉴定，并无不当。

全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》第五条规定的是法人或其他组织申请从事司法鉴定业务的，应具备3名以上鉴定人，并不是说作出鉴定需要3名以上鉴定人。

四、被上诉人的伤残是由于AF钉断裂，才导致骨折愈合成畸形，责任在于上诉人，上诉人应承担残疾赔偿金。

请求驳回上诉，维持原判。

二审法院经审查认定案件事实如下：
与一审认定基本一致。

另查明，被上诉人的误工费用应为2870.58元÷365天×875天（2004年5月4日第一次手术日～2006年9月27日前一天）= 6881.53元，护理费15元/天×47天（2005年12月7日～2006年1月22日）= 705元。

【裁判结果】
二审法院经审查认为：被上诉人原系车祸致胸1、2椎体骨折，腰1椎体横突骨折，左尺骨中段骨折到上诉人医院医治，但上诉人给
被上诉人体内安装的内固定物即三个AF钉，其中两个钉在未经手术取出前已在体内断裂，并由此造成被上诉人身体致残，该残疾后果的发生既与AF钉断裂有关，也与被上诉人原始损伤有一定的关联。

故同济2006-1156号鉴定书所称该后果的形成系自身损伤与AF钉断裂共同造成，建议各承担50%责任的结论，符合客观事实，应予采信。

一审法院抛开科学鉴定，仅以被上诉人作为患者，AF钢钉断裂和其本身没有直接关联为由，判令上诉人承担全部赔偿责任，有欠妥当，应予纠正。

上诉人所称AF钉断裂是由于被上诉人不及时取出内固定和过早活动，从事劳动造成，并未提交相关证据予以证实；同时，上诉人在二次手术取出断裂的AF钉后自行隐匿，且不能提供该产品质量并无瑕疵的证据，属举证不能，应推定其在被上诉人体内安装的内固定AF钉存在质量问题，上诉人亦应承担医疗产品质量给被上诉人造成伤残的相应赔偿责任。

关于被上诉人的伤残等级及后期治疗费用鉴定问题，本案在一审期间先后有三次鉴定结论。

某法医临床司法鉴定所于2006年3月10日做出的司鉴所〔2006〕临鉴字第23号司法鉴定书，虽亦为一审法院委托，但系在2006年4月6日人民法院受理案件前，委托鉴定程序明显不当。

且在审理中，一审法院经双方共同协议，又委托同济法医学司法鉴定中心进行重新鉴定，故对该份鉴定结论，依法不应采信。

对于第三份鉴定，河南某司法鉴定中心出具的〔2007〕临鉴字第038号司法鉴定书，采用的为《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，而该标准仅适用于职工在职业活动中因公负伤和因职业病致残程度的鉴
定，不适用于本案不良医疗因素介入所导致的损害赔偿纠纷，同时该份鉴定在对被鉴定人（被上诉人）进行伤残评定后，又就现有损害后果评估二次手术治疗费用，自身即存在一定矛盾，故该份鉴定，亦不应采信。

反观同济2006-1156号鉴定书，对致残因素的分析，鉴定标准的采用，以及对保守治疗费用的评估，均较为科学，严谨，符合客观事实，可以作为鉴定依据采信。

即：1.被鉴定第一、二胸椎压缩性骨折，有手术适应证，手术治疗过程中无明显医疗失误。

2.AF钉断裂如系产品质量不合格，院方则存在对医疗器械质量把关不严的医疗过失。

3.被鉴定人2006年3月6日X线片表现尚无手术指征，其保守治疗估计每年医疗费用为800～1000元。

4.被鉴定人目前脊柱损伤状况构成八级伤残，由于该后果的形成系自身损伤与AF钉断裂共同造成，建议各承担50%。

综上所述，由于上诉人在诊治过程中存在医疗过错，依法应对被上诉人由此所造成的损失承担相应的赔偿责任。

故上诉人应赔偿被上诉人误工费6881.53、护理费705元、残疾赔偿金17 223.48元、后期治疗费20 000元、鉴定费2600元、交通费484元、检查拍片费472元，共计48 366.01元的50%，即24 183.01元。

同时考虑到该残疾后果的发生对被上诉人亦造成一定的精神痛苦，结合在本案中上诉人的行为方式、过错程度、被上诉人的损害后果，以及本地区的生活水平，被上诉人主张5000元精神损害抚慰金并不为过，依法应予支持。

至于被上诉人主张的住院伙食补助费，因在其二次住院手术取出内固定物期间，上诉人已支付过800元生活费用，故该笔费用不再
考虑。

另外，对于上诉人申请重新鉴定所支付的9693元，亦应由被上诉人承担50%，即4846.50元。

本院作出（2007）洛民终字第778号民事判决：
1.维持某县人民法院（2006）宁民初字第46号民事判决第（三）、（四）项，即原告在被告第二次住院取出内固定所花费4201.90元由被告承担和驳回原告的其他诉讼请求。

2.变更某县人民法院（2006）宁民初字第46号民事判决第（一）项为被告赔偿误工费6881.53元、护理费705元、残疾赔偿金17 22
3.48元、后期治疗费20 000元、鉴定费2600元、交通费484元、检查拍片费472元，共计48 366.01的50%，即24 183.01元。

3.变更某县人民法院（2006）宁民初字第46号民事判决第（二）项为被告在诉讼中花费鉴定费9693元，由被告与原告各半分担。

4.被告赔偿原告精神损害抚慰金5000元。

以上各支付款项均应在本判决生效后十日内履行完毕。

一审受理费3129元，实支费3279元，共计6408元，上诉人承担3000元，被上诉人承担3408元；二审受理费500元，由上诉人承担250元，被上诉人承担250元。

申请再审称：
1.被申请人的伤残完全是由于AF钢钉断裂造成，同济法医临床2006-1156号法医学鉴定书采用的《人身损害残疾程度鉴定标准》目前没有颁布实施，不具备合法性、客观性，二审法院依据该鉴定作出判决是错误的。

2.本案是因医疗器具的产品质量而引起的纠纷，被申请人却隐匿证据，对此应承担本案的全部责任。

原审责任划分不当。

据此请求再审。

被申请人辩称，二审判决客观公正，责任划分适当，应予维持。

法院再审查明的事实与二审无异。

法院再审认为：申请再审人申诉称同济法医临床2006-1156号法医学鉴定书采用的《人身损害残疾程度鉴定标准》（以下简称《标准》）目前没有颁布实施是错误的，该《标准》虽然是“试行”但一直在司法实践中适用，因此具有科学性和客观性。

二审判决认定事实清楚，适用法律正确。

申诉人的申诉理由不能成立。

经法院审判委员会研究决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条第（一）款、第一百五十三条第（一）款第（一）项之规定，判决如下：维持法院（2007）洛民终字第778号民事判决。

本判决为终审判决。

该判决现已生效。

【医学专家点评】
1.该案例发生在九年前经济不发达地区的县级医院，患者胸1、2椎骨折经手术复位，AF脊柱内固定系统固定，术后17个月后发现
内固定断裂，脊椎畸形愈合。

为此又产生一起内固定断裂的医患纠纷。

2.尽管不能要求当地县级医院即时为患者进行术前CT、MRI检查，作出脊椎骨折AO分型评估，依据分型做相应的内固定以及是否再行
脊柱融合。

但是如何避免复位后角度丢失与内固定失败值得引以为鉴。

3.作为基层医院的骨科医生，限于当地条件应该实事求是，深知自己什么可以为，什么不可以为。

平时也要不断学习，提高个人专业知识水平，更好胜任临床本职工作。

4.AF脊柱内固定系统产品是否存在设计不足或产品制造等方面的缺陷，应当予以警示说明。

产品的缺陷，作为医方与产品营销方均应引起重视。

5.作为医方，对患者术前的诊断、评估、手术方式与内固定的选择、操作均应深思熟虑。