按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座

4. When ? 什么时候开始执行？
➢ 年1月1日 ➢ 月度预结，年底清算（确保金、结余奖励）
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5. Where？ 哪些医院要执行？
➢ 全部社保定点医院
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How ? 怎么办？ 怎样应对？
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应对办法---管理伎俩
➢ 一.成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理 、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科 室设置医保专员。三级管理组织形成。
➢ 二.管理组分区分片，责任到人。定时宣讲、检验与督促。加 强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。
按病种分值付费模式下医 保管理
.11.15
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汇报内容
1
按病种分值付费背景
2 按病种分值付费主要内容
3
现实状况及存在问题
4
应对办法
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一.按病种分值付费政策依据
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按病种分值付费背景
➢ 1. 人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷 出”风险
➢ 2. “三医”联动改革，“医改就是改医保”，“ 三明模式”
➢ 3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快
➢ 4. DRGs诊疗相关性付费或更先进付费还未完全
其实质是控费，保基本，处理看病“贵
”
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2.What ? 什么是按病种付费？
按病种页
主要诊疗选择错误案例1
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主要诊疗选择错误案例2
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主要诊疗选择错误案例3
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主要诊疗选择错误案例4
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主要诊疗选择
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主要手术操作选择
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医院现实状况
➢ 病案首页主要诊疗选择不宜 ➢ 急危重病多 ➢ 药品耗材没有零加成，占比高 ➢ 进口药品耗材多，高档仪器设备多 ➢ ……
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2.What ? 什么是按病种付费？
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病种分值确实定
第一诊疗（主要诊疗）？
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病种分值确实定
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分值付费计算方法
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主要诊疗选择错误案例5
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存在主要问题
➢ 控费会不会影响收入（医院医生……）？ ➢ 新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等） ➢ 贵宾特需服务要不要做？ ➢ 新特药要不要引进？高端设备要不要引进？ ➢ 收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？
同级医院均值）
➢ 病人按报销百分比结算，社保跟医院月预结算， 年度总结算
➢ 年总额+按病种付费相结合
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3. Who ? 哪些社保人群？
➢ 住院社保（职员医保、居民医保、农保） ➢ 工伤、生育险除外、异地医保除外
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➢ 三.形成例会制度，每七天汇报情况。 ➢ 四.采取行政办法干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停
用或限用等。
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采取办法---技术伎俩
➢ HIS系统嵌入医保适应症提醒 ➢ 病案系统嵌入病种分值提醒
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采取办法—适应症提醒
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How ? 怎么办？ 怎样应对？
➢使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理 方法。一是完善管理制度，包含医疗机构间互审机制， 特例单议机制，争议处理机制，考评管理方法，关键检 测指标等，关键目标是形成医疗机构间相互监管、相互 牵制局面，保障参保人实际待遇水平。二是周密软件系 统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为改变并 预警。三是清楚预决算方案。四是精细化、智能化管理 ；五是定点医院落实。在按病种分值结算方式下，医保 管理重点从项目标审核转到监督医疗机构服务降低、病 案病例符合程度等行为管理上。
转科怎么办？积病一身怎么办？ ➢ 病案首页分值与规范冲突？ ➢ 社保病人还收不收？……
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How ? 怎么办？ 怎样应对？--临床应对
➢ 主要诊疗选择尤其要注意分值，但要有依据 ➢ 普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗
材 ➢ 发展优势病种
➢ 加强管理：事后监管处罚——》事情事中提醒督促
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2.What ? 什么是按病种付费？
➢ 全部病种按主要（第一）诊疗付费 ➢ 病案首页主要诊疗对应分值，分值✖每分价钱（
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采取办法—分值提醒
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即将采取办法
➢ 一. 采取智能审核系统实时监控。 ➢ 二. 结合单病种管理、临床路径管理，合理控费。 ➢ 三. 加强处方点评、耗材点评，降低药占比、耗占
比。 ➢ 四. 改进绩效计算方案，将病种分值纳入其中。
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总结
➢ 一. 病种分值付费是医改主要内容。 ➢ 二. 病种分值付费是一个过渡支付模式，存在一些
问题。 ➢ 三. 病种分值付费倒逼医疗行为及监管模式发生改
变。 ➢ 四. 医院主动应对，突显医疗业务本质才是发展之
道。
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