产科重症感染

产科重症感染
大会主席，各位同道，大家好，我今天跟大家介绍产科重症感染，是一个没有被重视确非常重要的问题。

产科重症感染一直是孕产妇死亡的四个重要原因之一，这是WHO的资料。

在美国产科感染也是导致孕产妇死亡的重要原因，我国对产科感染在孕产妇死亡中的重要性认识的不是很够，特别是诊断方面可能有漏掉的，事实上病人死于感染，但是都归到产后出血，归到高血压，还有归到其他的问题里面。

在产科重症感染里脓毒症（sepsis）是最重要的，它可以由产科合并症引起，也可以由非产科的并发症引起，我们讲义里面有很多病例，像胰腺炎导致死亡，肺炎导致死亡，脂肪肝导致死亡，羊水栓塞、心跳呼吸停了可能会发生多器官功能障碍，反过来引起脓毒症。

在脓毒症的时候后面会讲一个概念，叫SIRS全身炎症反应综合征，我们看到的病人发生感染，心率快，体温高，其实就存在了SIRS，只是我们不认识。

这是一个肾盂炎引起的全身感染，病例讲义里面也有肾盂炎引起的脓毒症的病例，这个最后死了，这是产科的特殊感染是南方医科大学的一个病例，是坏死性筋膜炎，讲义里有一个蜂窝组织炎，这种感染都非常可能引起脓毒症，这种病例大家也是看了很多了，植入胎盘我们也在会上听说过，这种植入胎盘保守做手术大出血最后也是多器官功能障碍，出现器官功能障碍可能也会导致SIRS，就是脓毒症最后还是死了，所以把产后出血救过来了，最后人还是死了。

这是出血、急性脂肪肝，如果这一轮你把她救活了，下一轮感染还是会死掉，这种产科病人发生心衰，没有及时处理，心跳呼吸停了会发生多器官功能障碍，紧接着会发生SIRS，发生sepsis脓毒症死了。

这个是阑尾炎会引起，阑尾感染引起宫内感染，子宫会被感染，胎盘感染，胎盘都变成这样，氧交换不行，所以胎儿会死掉，所以今天讲SIRS全身炎症反应，大家看到发烧、心率快、呼吸快、白细胞高。

SIRS发病机制：事实上是一个全身炎症反应，血里面全是细胞因子，病人发生SIRS的时候原发感染已经不重要，重要的是血里面是细胞因子，是细菌远隔部位，肺里面是细胞因子。

大家看这个在SIRS的时候，血里面最开始的时候全是肿瘤细胞因子，坏死因子，恰在反应还是发烧，到这边不反应，休克了，结局要么就活了，要么就死了。

脓毒症是SIRS，MODS多器官功能障碍，最后多脏衰，它是原因也是结果，在SIRS的发生中、在脓毒症的发生中有两件事情，一个是炎症反应，全身炎症反应综合征，一个是凝血障碍，通过这两个机制会发生器官功能障碍，多脏衰。

发生SIRS的时候就想到它可能会发生MODS，就要诊断它有没有MODS，如果发生了MODS，死亡率是非常高的，问题是发生SIRS的时候还不知道要发生MODS，还不去查它，以致发生了MOF，多脏衰，无尿，不能呼吸，你不查它都表现出来，那就晚了，这是sears脓毒症的发病机制，胃肠细菌异位假说，细菌在我们休克抢救了以后肠胀气，细菌和毒素会跑到腹腔里面，会吸收进入血液里面，会引起脓毒症，所以这是一个假设。

还有一个假设叫二次打击，就是说一个羊水栓塞我们抢救的时候把心跳给恢复过来，以为好了，其实后面会发生SIRS，会发生感染，所以第一轮救活了，第二轮还是死了。

这是肺的表现，肺里面应该是气体交换的，看一下在SIRS的时候，脓毒症的时候肺里面都是炎症因子，都是渗出都是液体，所以会发生低氧血症，病理看一下肺里面都看不到，红细胞变成了白细胞，会发生低氧血症，这时要发生ARDS，所以我们看到SIRS的时候就想到会发生ARDS，去检查去做血气，去拍片子。

呼吸衰竭的时候，氧饱和度是下降的，看见一个心衰的病人要去测氧饱和度，不测氧饱和度心跳停了才知道，其实在心跳停之前就有一个低氧血症。

炎症和凝血都会引起肾的损害，会发生少尿，血管扩张、心脏也不能收缩，休克，DIC会发生，在休克的时候，缺氧会引起血管内皮损伤，会引起DIC，所以休克的病人会DIC，会引起肾的损害发生溶血，会发生多器官功能障碍的表现，会发生肝酶异常，昏迷，肚子胀起来，高血糖，免疫抑制。

所以看到一个SIRS就想到会发生MODS，要去检查会有什么，从脑到肺到肾到休克到血小板下降到血色素下降。

诊断重症感染的时候，第一要找病原体，做血培养。

还有一个新的诊断办法就是测降钙素原，它不用做培养，两个小时就直接出结果，它可以检测到血里的病原体的成分，就是这个抗原，所以降钙素原没有正
常值，但是越高死亡率越高，正常值0.05以下，0.05以上就有意义了，所以这是一个快速的诊断血里有病原体的方法。

要确定病原体、病灶位置，所以要做需要的检查，不要因为怀孕不去做X线检查，还要测血气分析，才知道有没有ARDS，有没有多脏器官功能障碍，血小板在下降，凝血功能、纤维蛋白原在下降。

防治原则：产科处理要有整体观，看到一个阑尾炎或者一个高血压，她只是一个原发的，最开始的，后面会发生SIRS，SIRS后面会发生MODS，所以看到前面的时候，你要想到后面会发生的一些问题，所以要积极的检查，产科的职责就是要处理病灶，还要监测，用正确的抗菌素。

SIRS后面会发生MODS，刚才说二次打击看到休克、心跳停了，送到ICU，要送到合适的医院，送ICU迟早，送晚了，死掉了，送的早就会活的，预后就会好，所以要及时送ICU。

抗生素治疗：抗生素要用合适的抗菌素，而且要尽早的用抗菌素，用特治星、亚胺培南、肽能等等；需要找到病灶，有胰腺炎或者有脓肿要及时找到病灶进行处理。

病因治疗：现在sepsis处理外科更喜欢用微创的办法，还提到一个终止妊娠，终止妊娠对妊娠期产科重症感染是非常重要的，有一个叫腹腔间室综合征，建议各种重症的时候，这时腹腔压力增高，终止妊娠能减轻腹腔间室综合征，才可能救治患者的性命。

还有一个产科重症叫可逆性后脑病理综合征，就是子痫抽搐、昏迷，过去我们不做CT，就是说子痫抽搐开刀把小孩取出来就救活了，现在有条件做了CT，找内科医生会诊是颅内感染，事实上是一个可逆性后脑病理综合征，这是可逆性的，如果终止妊娠以后很快会救活来，如果不认识这个病，事实上现在很多影像学医生不认识，神经内外科的医生也不认识，最后就会延误诊断。

如果是30周以上病人的，我们就想到腹腔高压妊娠这件事情对后面的抢救是受影响的，及时终止妊娠。

防治原则：机械通气，肾脏替代治疗:人工肾，要用血制品，要用人工肝，防治DIC，这方面不要完全相信内科医生的，因为内科医生也是需要不断的提高，很多指标不是他们说需要做人工肾，要不断的跟他们讨论，这种病例延迟治疗，呼吸不改变，很快会影响到肾，会影响到其他的，所以叫整体观，这种液体复苏，应用血管抑制剂，控制血糖，ICU自己会有办法的。

所以清理病原、病灶和终止妊娠对产科来说是非常重要的，所以产科重症感染没有被受到重视，它是引起死亡最重要的四个原因之一，我们永远知道一个感染出现SIRS的时候后面接着就是MODS、MOF。

要把它转诊到合适的ICU，小医院的话心跳都停了都学习是成就事业的基石
出现多器官功能障碍的，送到小的ICU是不行的，剔除病灶是产科的职责，用合适的抗菌素，产科病人没有机会让你在那试很长时间，因为经常是耐药的微生物，金黄葡萄球菌，还有链球杆菌，在产科就是及时合适的用抗菌素，清除病灶，然后要密切监测，及时的把病人送到ICU，谢谢大家！。