基层医生应重视骨质疏松症的防治(2020完整版)

基层医生应重视骨质疏松症的防治（2020完整版）
骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，分为原发性和继发性。

由内分泌科医生与基层全科医生共同制定的《原发性骨质疏松症基层诊疗指南（2019年）》（简称2019基层指南）主要针对原发性骨质疏松症。

原发性骨质疏松症有以下特点：①患病率高。

早期流行病学调查显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出[1]。

②危害大。

骨质疏松性骨折是老年患者致残和致死的主要原因之一。

发生髋部骨折后1年之内，20%的患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生命质量明显下降。

而且，骨质疏松症及其相关骨折也会给患者造成巨大的心理负担[2,3]。

③知晓率低。

原发性骨质疏松症早期没有明显的临床表现，即使在出现了腰背疼痛、腰膝酸软、肌力下降等常见症状后也易被误诊为其他疾病。

④诊治率低。

基层骨质疏松症诊治率普遍较低，即使患者发生了脆性骨折，接受有效抗骨质疏松症药物治疗者尚不足1/4[4]，且诊治不规范。

⑤骨质疏松症可防、可治。

如果加强对高危人群的早期筛查与识别，坚持从生活方式入手做到及早预防，骨质疏松症是可以预防的；即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，仍可有效降低再次骨折的风险。

因此，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会分别在2011[5]、2017年[1]逐渐更新完善了原发性骨质疏松症诊疗指南。

上述指南的制订和推
广，极大地推动了临床医生对骨质疏松症的诊断、治疗和预防工作，但基层医生在骨质疏松症的诊治上还存在一定的困难，2019基层指南结合我国已经发表的相关骨质疏松症指南及大量相关资料，广泛征求了内分泌科医生和全科医生的意见和建议，内容涵盖了基层医生所需求的内容，如骨质疏松症的危险因素、诊断、鉴别诊断、治疗、分级管理、预防、转诊及疗效评估等方面，经多次修改后成文。

一、识别高危人群，准确诊断，强调鉴别诊断
骨质疏松症常隐匿发病，进展缓慢，症状缺乏特异性，早期识别非常重要。

所以，2019基层指南全面列举了骨质疏松症的主要危险因素，推荐使用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题[6]和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）[7]，作为疾病风险的初筛工具，尽早识别高危人群。

2019基层指南仍推荐以双能X线吸收检测法（DXA）测定获得的骨密度值作为诊断骨质疏松症的标准。

存在脆性骨折是独立于骨密度诊断骨质疏松症的另一个标准。

本指南也强调了基层医疗卫生机构若无法用DXA 检测骨密度，X线片仍不失为一种诊断骨质疏松症的方法。

在诊断原发性骨质疏松症前，需要依据其临床表现和相关检查做出鉴别诊断，以排除继发性骨质疏松症及其他代谢性骨病。

2019基层指南根据骨质疏松风险评估、DXA测定骨密度及胸腰椎X线侧位影像等依据给出了骨质疏松症的
诊疗流程图，该流程图和《原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）》推荐的骨质疏松症诊疗流程图保持一致[1]。

二、合理用药，规范疗程，疗效评估及预防
2019基层指南从骨质疏松症风险评估、DXA测定骨密度及胸腰椎X 线侧位影像等方面阐述了骨质疏松症药物干预的适应证，基层医生更易掌握与操作[1]。

指南建议对于通过DXA骨密度测量和胸腰椎X线侧位影像检查确诊的骨质疏松症患者，可给予抗骨质疏松药物治疗；对于DXA骨密度检测提示低骨量以及骨质疏松症风险评估提示存在骨质疏松症风险的患者，则需要进行FRAX?骨折风险评估（若为中风险者则酌情给予抗骨质疏松药物治疗；若为高风险者则给予抗骨质疏松药物治疗）。

2019基层指南还指出，对于骨质疏松症风险评估阳性者和需要抗骨质疏松药物治疗的患者，基础防治措施需贯穿始终。

抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，一般为3~5年。

建议双膦酸盐治疗3~5年后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期，停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物[8,9]。

抗骨质疏松药物的联合和序贯治疗，也已成为基层临床工作的必选项。

原发性骨质疏松症药物治疗目标是维持骨量和骨质量，增加骨密度，预防增龄性骨丢失，避免跌倒，降低骨折的发生风险，因此要求患者定期随访。

2019基层指南仍推荐在药物首次治疗或改变治疗方案后每年、效果稳定后每1~2年重复骨密度测量，以监测疗效[8]。

预防重于治疗是骨质疏松症防治的根本策略，2019基层指南增加并强调了三级预防在广大人群中的重要性[10]。

一级预防是无病防病，增加户外活动、科学健身、坚持良好的生活习惯；二级预防是早诊断，早治疗，通过骨质疏松风险评估早发现高危人群，通过骨密度检查早诊断，防止或延缓其发展为骨质疏松症；三级预防是对已经诊断为骨质疏松症的患者进行康复治疗，预防脆性骨折和再骨折的发生等。

三、分级诊疗及转诊
为了做好骨质疏松症的防控和管理，提高基层医疗卫生机构对骨质疏松症预防控制的能力，需积极落实国家分级诊疗政策，不同级别的医疗卫生机构承担不同状况疾病的治疗。

各级医疗卫生机构在骨质疏松症诊疗中分工如下：①基层医疗卫生机构：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构开展骨质疏松高危人群筛查，登记高危人群以及确诊的骨质疏松症患者；开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育；进行随访及康复治疗和护理服务，强化社区骨质疏松症诊疗能力；对诊断不明者、严重并发症者、需要专科医师调整治疗方案者及时转往上
级医院诊疗。

②上级医疗机构的专科和专病门诊：明确骨质疏松症诊断，制定个体化治疗方案；负责疑难病例的鉴别诊断及急危重症的诊疗，根据需要完善相关检查，明确病因，开展综合及规范的治疗；治疗后病情稳定者可以转诊到基层医疗卫生机构进行后续治疗及随访。

转诊是2019基层指南比较有特色的一部分内容。

骨质疏松症临床症状不特异，基层诊断比较困难，所以应及时做好转诊工作以免延误诊治。

2019基层指南给出了明确的基层医疗机构转诊建议，包括：①首次发现骨质疏松症，病因和分类未明者，或疑似继发性骨质疏松症者；②重度骨质疏松症者或全身疼痛症状明显者；③骨质疏松症诊断明确，经规范治疗后症状无明显改善，或病情控制中出现需上级医院诊疗的新情况；④有骨质疏松症相关症状，但不能明确诊断者，转上级医院以明确诊断，确定治疗方案及随诊；⑤骨质疏松症伴有严重并发症者。