内分泌内科病历
代谢与内分泌科病历模板
代谢与内分泌科病历模板
1．现病史
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。
（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。
（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2．过去史、个人史
月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3．家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病。
4．体格检查
（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。
（2）淋巴结有无肿大。
（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。
（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。
Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。
（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。
（7）腹部外观和有无肿块。
（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。
（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。
（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
【2017年整理】内分泌科常见病历的书写
主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。
所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
如：“发热、腹泻已2天”。
“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。
不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。
病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。
都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。
如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。
高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：“高热、咳嗽3天。
发作性心前区疼痛4年，加重3天。
”要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。
依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。
不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。
如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。
内分泌完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2012-02-08 09:00性别：女记录日期：2012-02-08 10:00民族：汉族籍贯：广东省广州市番禺区职业：退休住址：广东省广州市白云路XX号年龄：73岁病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：基本可靠主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余。
现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿3~4次，尿量较前稍增多，伴怕热、烦躁不安。
口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上。
食量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。
无尿急、尿痛、排尿困难；无多汗、乏力、焦躁易怒；无向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、多毛。
于我院门诊查随机血糖17mmol/L，诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空腹血糖波动于6~10mmol/L，症状缓解。
三月余前出现乏力，活动及情绪波动后心悸，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降。
未作处理。
无间歇性跛行；无胸痛、胸闷；无咳嗽、咳痰、气促、端坐呼吸；无头痛、头晕。
一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L，予“亚莫利4mg Qd，卡博平50mgTid，卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详），予“安博诺1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未见明显疗效。
于十天前至我院门诊，查空腹血糖17.9 mmol/L，为求进一步诊治收入我科。
起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次数2~3次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg。
既往史：20余年前行“甲状腺瘤切除术”，“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血压波动于160~130/80mmHg，12年前左眼“飞蚊症”，8年前患“抑郁症”，治疗（不详）后好转，3年前自行停药，三月前至我院神经科，予“阿普唑仑0.4mg Qn”治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。
内分泌病历--甲亢
姓名：蓝海华性别：男年龄：36 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西南宁上林县出生地：广西南宁上林县户籍所在地：广西南宁上林县职业：公务员单位：未知电话：未知身份证号码：未知住址：未知入院时间：2013.9.22 病史陈述者：患者本人主诉：怕热、多汗、心悸、易饥半年余，手抖、易怒3个月。
现病史：患者自述2013年3月在无明显诱因下出现怕热、多汗、心悸、易饥伴胸闷，乏力。
6月，上述症状加重，并出现手抖，易怒，皮肤瘙痒，大便次数增多，每日六次，体重下降10kg。
每日觉醒，双下肢酸痛，稍做运动后症状消失，无萎缩、无麻痹。
无突眼、胫前粘液水肿。
9月20日，到上林县人民医院就诊，查甲状腺功能，诊断为“甲状腺功能亢进”，未经治疗，9月22日即来我院就诊，患者睡眠质量差，饮食正常，精神状态可，小便正常。
既往史：既往健康状况一般。
2012年9月，体检发现“高尿酸血症”，自服“别嘌呤醇”治疗，出现“红肿”，“剥脱性皮炎”等过敏症状。
否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：有心悸症状，无晕厥、心前区疼痛、气促史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、尿急、尿痛史。
造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢：性格改变，易怒。
无视力障碍、食欲异常史。
神经精神系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐史。
肌肉骨骼系统：有手抖、乏力症状。
无骨折、脱位及肌肉萎缩史。
个人史：出生生长于南宁，自幼上学，工作于当地政府机关。
无外地长期居住史，未到过流行病疫区。
婚姻及生育史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
育有1子。
家族史：父母健康。
家庭其他人员均健康，家族中否认类似本病患者，否认传染病及遗传病史。
体格检查体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压114/76 mmHg一般情况：发育正常。
中医内分泌住院病历模板
中医内分泌住院病历模板
住院病历模板通常包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗过程等内容。
以下为你提供一份中医内分泌住院病历模板供参考：
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX 岁
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
既往史：否认有高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认有肝炎、结核等传染病史。
个人史：否认有吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：否认有类似疾病史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
口腔黏膜无出血，牙龈无肿胀、出血。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。
辅助检查：暂无。
初步诊断：中医诊断：紫癜病（血热妄行）
西医诊断：过敏性紫癜混合型
医师签名：XXX。
内分泌病历--糖尿病
姓名：张峻性别：男年龄：47 婚姻：已婚民族：汉籍贯：河北出生地：广西南宁户籍所在地：广西南宁职业：个体户单位：---电话：身份证号码：住址：广西南宁西乡塘区入院时间：2013年10月24日09时30分病史陈述者：患者本人主诉：多饮、多尿10年余现病史：患者自述2003年7月无明显诱因下出现多饮（每日进水量约4000ml）,多尿（具体次数和尿量不详）。
当时无恶心、呕吐、疲乏、口干及头痛，无怕热、多汗、心悸及腹泻，无皮肤紫纹、痤疮及皮肤色素沉着，无皮肤黄染、腹胀、纳差及口腔黏膜出血。
当时未予重视，未做任何治疗。
2003年10月到自治区人民医院例行体检时发现血糖升高，空腹血糖约15umol/l,餐后血糖约23umol/l,后诊断为“糖尿病”,予“诺和灵50R”注射治疗，治疗一段时间后（具体时间不详），多饮、多尿症状明显改善。
此后10年间，饮食未行控制，规律进行运动治疗（每周约运动3次，每次约1小时）。
每年均定期到医院住院复查，行血常规、尿常规等相关检查，结果未见异常（具体不详），同时根据病情调整用药方案。
先后使用过“诺和灵50R、诺和灵30R、诺和锐”等规律注射治疗（具体用药过程不详），2008年曾加用“二甲双胍”口服降糖治疗，后因腹泻等不良反应自行停药。
2011年起开始规律口服“米格列醇”治疗，同时加用“利拉鲁肽”规律注射治疗。
期间每天均使用家用血糖仪监测空腹血糖及餐后血糖，两者均基本控制在正常范围（具体数值不详），偶尔因工作压力大而有波动。
10年间无多食、多饮、多尿及体重减轻，无恶心、呕吐、肌肉酸痛，无泡沫尿，无下肢及颜面部水肿，无视力模糊及眼睛胀痛，无指端发凉、手脚麻木、皮肤瘙痒及四肢感觉异常，无腹泻、便秘、尿潴留及尿失禁，无头晕、头痛、胸闷、心悸及心前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咯血、气促、长期低热、乏力、纳差及盗汗，无尿急、尿频、尿痛、腰痛等其他特殊不适。
2013年10月24日，患者因复查要求入住我科。
内分泌病历书写范文
内分泌病历书写范文
【门诊病历】
姓名：张** 性别：男年龄：56岁主诉：多饮、多尿、多食1年余，体重下降明显。
现病史：患者自述近一年来出现明显的口渴、多饮，每日饮水量显著增加；排尿次数增多，尤其夜间尿频；食欲增强但体重却逐渐减轻约8公斤。
无明显视力模糊、四肢麻木等症状。
既往有高血压病史，长期口服降压药物治疗。
体格检查：T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP:
140/90mmHg。
体型偏瘦，皮肤干燥无光泽，未见明显黄染及紫癜。
腹部柔软，无压痛反跳痛。
眼科检查暂未发现明显视网膜病变。
实验室检查：血糖：空腹血糖测定为12.5mmol/L，餐后2小时血糖为18.6mmol/L。
糖化血红蛋白（HbA1c）：8.8%。
初步诊断：
1.糖尿病（2型）
2.高血压病
诊疗计划：
1.进一步完善尿常规、肝肾功能、血脂全套等辅助检查。
2.开始进行糖尿病饮食和运动指导，建议低糖饮食，规律适量运
动。
3.起始给予口服降糖药物治疗，如二甲双胍，并定期监测血糖变
化。
4.控制血压，调整降压药物方案。
5.建议定期复查糖化血红蛋白，评估血糖控制情况，必要时调整
治疗方案。
6.对并发症进行预防性筛查与干预。
随访计划：1周后复查血糖并复诊，根据病情调整用药剂量和治疗方案。
内分泌门诊病历范文30份(优选6篇)
内分泌门诊病历范文30份第1篇姓名： xxx 性别：男年龄： 22 婚姻：未婚民族：汉职业：籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。
次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。
病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)XXXX年XX月XX日内分泌门诊病历范文30份第2篇三月份起，我就没有再上班了，因为要赶论文，准备毕业。
整整一年的时间，相信也是我一生难忘的。
总的来说，很开心。
带教——这是最重要的人物。
曾经听人说，当上帝关上你的门时，也会为你打开一扇窗。
他，就是那扇窗。
因为我的导师，我几乎没有从他那里学到什么，他的门诊，就是我们干活的场所，是那般的纷乱拥挤，师妹说得好，从入校到现在锻炼了我们的，就是问诊。
问了一个，马上接着下一个，不停地写，却不知道用了哪些方，改了哪些药。
而打电脑的师妹，则只知道方，不知道人。
导师也是忙碌的，平时没有机会见面，即便说上几句话，都是客套。
带教的学生很直白地说，我更像他们的师姐。
专业方面，回想起来真的不知道学到了多少，但在其他方面，带教所具有的优点，都是我要学习的方向，例如，宽容，洒脱，敢担当。
思维缜密，逻辑性强，分析问题充足透彻，有毅力，还烧得一手好菜，这些，全是我欠缺的。
出问题的时候，他从来不会责怪，只去解决，起初我还会习惯性地解释，后来发现没有必要;他淡薄名利，却说戒烟办主任的职位他最适合，因为多年的烟龄，说戒就戒;伤寒论全部背会;他的啤酒鸭，久负盛名，他的学生想吃的时候就在qq说说里写几遍让他看见。
我很留恋我们的第一组，只是，那天主任对他说，“她脱离了临床，你怎么办?”他回答：铁打的科室，流水的学生??一句实话，让我心里有点凉。
入 院 病 历_内分泌科_甲状腺囊肿
入院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路202号年龄32岁入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30民族汉病情陈述者本人主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。
时有心悸、气促。
多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。
同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。
在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。
当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。
半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。
自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。
今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。
4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。
静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。
心律仍不齐。
口服异搏定2天后心律转为窦性。
4月10日复查仍为房颤。
心率140±/min。
甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。
检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。
过去史平素身体健康。
4岁时患麻疹二周痊愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。
无特殊皮肤病史。
系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。
呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
内分泌内科病历模板
糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。
颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。
胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。
消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
创伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。
（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。
内分泌病历
内分泌病历
内分泌病历是指用于记录患者内分泌系统相关疾病诊治过程的医学文档。
病历通常包含以下内容：
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2. 主诉：患者所述的主要症状和问题，包括体重变化、月经异常、性功能障碍等。
3. 现病史：详细描述患者当前的病情和病程，包括症状出现的时间、发展过程、持续时间等。
4. 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业暴露情况等。
6. 家族史：记录患者一级亲属是否有相关疾病，以及具体情况。
7. 体格检查：包括身高、体重、血压、心率等生理指标的测量，以及对患者体表的观察。
8. 实验室检查：包括血液、尿液、唾液等样本的检测结果，用于评估患者的内分泌功能状态。
9. 影像学检查：如超声、CT、MRI等，用于观察和评估患者
的内分泌器官结构和功能。
10. 诊断和治疗方案：根据患者的病史、体格检查和实验室检
查结果，医生对患者进行诊断，并制定相应的治疗方案。
11. 随访和疗效评估：记录患者治疗过程中的随访情况，包括症状的改善程度、实验室检查结果的变化等。
12. 注意事项和医嘱：医生针对患者的具体情况，给出要求、建议和注意事项。
内分泌病历的编写对于患者的治疗非常重要，可以帮助医生了解患者的病情及治疗进度，从而更好地进行诊断和治疗。
内分泌完整病历【医学模板】
内分泌完整病历【医学模板】病历编号：XXX患者姓名：XXX 性别：男年龄：30岁民族：汉族职业：会计住址：XX市XX区XX街XX号联系电话：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因为近期出现频繁的胸部紧迫感、出汗、烦躁不安、头晕等症状，到门诊就诊。
患者于两年前患有糖尿病，口服降糖药物控制血糖。
患者父亲患有甲状腺癌。
患者最近体重增加，并出现了腰部肥胖。
既往病史：1. 2019年患有糖尿病，口服降糖药物控制血糖。
2. 2020年因为腹痛，到外科门诊就诊，诊断为胆囊炎并行胆囊切除术。
3. 无其他重大疾病史，无过敏史。
家族病史：患者父亲患有甲状腺癌，母亲患有高血压。
个人史：患者不吸烟，饮酒偶尔，无药物过敏史，无特殊饮食和锻炼习惯。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，精神状态好，体型中等偏胖，步态正常。
头部颈部：头颅无异常，颈部柔软度正常。
心肺腹部：心率90次/分，无啰音，双肺呼吸音清晰，腹部软，无压痛，肝脏、脾脏未触及，无明显肿块。
四肢杂项：上肢感觉、力量正常，下肢无水肿，双下肢无神经系统阳性体征。
实验室检查：1. 空腹血糖：9.2 mmol/L （正常范围：3.6～6.1 mmol/L）2. 甲状腺功能检查：TSH：2.5 mIU/L（正常范围：0.35～4.94 mIU/L），FT3：4.5 pmol/L（正常范围：3.1～6.8 pmol/L），FT4：13.3 pmol/L（正常范围：12.0～22.0 pmol/L）3. 肾功能检查：血肌酐：85 umol/L（正常范围：60～110 umol/L），尿酸：380 umol/L （正常范围：155～357 umol/L）4. 血液常规：白细胞计数：6.5×10^9/L（正常范围：4.0～10.0×10^9/L），血红蛋白：145 g/L（正常范围：120～160 g/L），血小板计数：195×10^9/L（正常范围：125～350×10^9/L）5. 其他检查：体重：75 kg，身高：172 cm，体质指数（BMI）：25.4 kg/m^2。
内分泌内科病历
二、内分泌内科病历举例
入院记录
胡鸣凤，女性,32岁，已婚，汉族，江苏盐城2人,上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、 多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余入院诊治。
病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汛有时心悸。气促;多食易饥，每餐200〜250g,每日进4〜5餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺 肿大收容入院。当时检验:T4258mmoI/U20pg/dl）,摄1311率3h98%.24h90%;i^断甲状腺功 能 亢进，给予她巴哇每日30mg.2个月后好转i院，继续服药8个月，病情稳楚，自行停药。半年 后上述症状再现,虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、M少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检; 心率150±/min・心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花貳丙0、4mg.a5分钟后心率
（三）检验及其她检査血、尿、粪常规检验及有关得徐种内分泌功能测定，激素或其代谢 产物得测定，血电解质及钙、磷水平测定;心电图、脑电图、超声波、放射性核索检査.X线、CT或磯共振等检查，对许多内分泌腺疾病,特别如肿瘤、增生等病普得确诊有重要意义;可能 时,须考虑活组织检査。
（四）诊断内分泌病得诊断应包括功能诊断、病理诊断与病因诊断。往往先确迫功能状 态,其次为病理;至于病因诊断则须视病因就是否明确而立。如临床症群非常典型明确。根据 症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能 诊断有时须有关激素水平测泄及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。
内分泌病可由内分泌系统以外得病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌 引起异位ACTH综合征等。对不常见得垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、 尿朋症等，应先复习有关得基本知识，然后动手采集病史，作体格检査。
内分泌科大病历书写范文
内分泌科大病历书写范文# 内分泌科大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：王大锤。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：程序猿（每天对着电脑敲代码，感觉自己都快和电脑融为一体了）7. 籍贯：某省某市。
8. 现住址：某某小区XX栋XX室。
9. 入院日期：[具体日期]10. 记录日期：[具体日期]11. 病史陈述者：患者本人（脑子还清醒，能自己说清楚自己的事儿，这点还是很欣慰的）二、主诉。
多饮、多尿、体重减轻1个月，伴乏力、视物模糊1周。
（感觉自己就像个漏水的水桶，喝多少尿多少，体重还一个劲儿地掉，这可把我吓坏了。
）三、现病史。
1个月前，患者无明显诱因出现多饮，每天饮水量从原来的大概1500 2000ml增加到3000 4000ml，就像个永远口渴的骆驼似的。
同时多尿，白天排尿次数明显增多，每1 2小时就想上一次厕所，晚上起夜也从原来的0 1次增加到3 4次，严重影响睡眠（夜里起来的时候，感觉自己都快成梦游的了）。
在这期间，体重逐渐下降，1个月大概瘦了5kg，患者还打趣说这是“免费减肥”，可心里还是有点嘀咕。
1周前，开始感觉全身乏力，就像被抽走了筋骨一样，做什么都没劲儿，连敲代码都没以前那么带劲了。
而且看东西也有点模糊，就像眼前蒙了一层雾（还以为自己要变身成“仙人”了呢，结果发现是身体出问题了）。
患者自行测量空腹血糖，发现血糖高达15.0mmol/L，这才意识到问题严重，赶紧来咱们医院就诊，门诊以“糖尿病？”收入院。
患者自发病以来，食欲尚可，无明显恶心、呕吐，大便正常，无腹泻或便秘。
四、既往史。
1. 否认高血压、心脏病等慢性病史。
（身体一直还算可以，除了偶尔感冒，没什么大毛病，谁知道这次被这个糖尿病疑似症状给盯上了呢。
）2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认手术、外伤史。
4. 否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，无外地久居史。
2. 生活比较规律，但是由于工作原因，经常久坐，缺乏运动（每天在电脑前一坐就是好几个小时，除了手指在键盘上飞舞，身体其他部位基本处于静止状态）。
内分泌住院大病历
住院病历姓名:孙长兴性别:男年龄:59 岁婚姻:丧偶民族:汉族ﻩ职业:退休籍贯:天津ﻩ住址:天津市河东区大直沽前街8３—4—２０5入院日期:２015。
4.4ﻩ记录日期:2015.4。
4病史叙述者:本人ﻩ可靠程度:可靠主诉:发现血糖升高4年,左下肢麻、凉、疼1年。
现病史:患者4年前行膀胱癌手术,查体发现血糖升高,空腹8mmol/L,餐后10mｍol／L,未予重视。
3年前于外院确诊为“2型糖尿病",应用口服降糖药物二甲双胍治疗,未规律监测血糖。
近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉、胀痛症状,就诊于我院门诊,诊断为“2型糖尿病合并周围神经病变、周围血管病变”,给予拜糖平、怡开、甲钴胺治疗,用药规律,空腹血糖6—8mmol／L,餐后血糖9-11ｍmｏl／L,今为求进一步系统治疗收住我科、患者自发病以来,偶无明显诱因出现头晕症状,不伴头痛与肢体活动,语言障碍;偶有胸闷、气短症状,服用丹参滴丸后症状缓解;无发热、咳嗽、咳痰,无双眼视物模糊,无恶心呕吐,无间歇性跛行,无尿频尿急尿痛,大便正常,体重无骤变、既往史:患者４年前因“血尿”于医大附属第二医院诊断为“膀胱癌”,手术治疗术后。
有磺胺类药物过敏史,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、胃炎等慢性病病史,否认外伤及输血史,否认食物过敏史,否认精神及心理等特殊疾病史、系统回顾呼吸系统:无咳嗽、咳痰、呼吸困难,无咯、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史。
循环系统:除现病史所述外,无血压增高,未出现头痛、心悸、活动后气促,无下肢水肿。
消化系统:无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸与腹泻、便秘史。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,无腰痛,有血尿史,无尿量异常、水肿史,无肾毒性药物应用史,无淋病、梅毒等性传播疾病史。
血液系统:无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。
无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼疼痛史等、内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗、食欲异常,有乏力、口干、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发与第二性征改变史等。
内分泌完整病历范文
谁有内科各科完整病历范文啊（病历举例二：完整病历）呼伦贝尔市第二人民医院住院病历科别结核内科住院号xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别男、√女年龄：xx 岁婚姻：已、√未籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县）民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分病史陈述者：患者可靠程度：可靠过敏史： X X X过敏主诉：现病史：既往史个人史婚姻史家族史（以上项目与住院志相同）系统回顾呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循环系统有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史。
消化系统有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等病史。
呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体格检查 T:XX.x0C, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。
一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
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第八节内分泌内科病历-----------内分泌内科病历内容及书写要求-----------内分泌内科病历内容及书写要求内分泌内科病历书写与其她内科相同,但应注意以下几点:(一)病史应注意生长、发育史,重大手术、创伤(含头颅产伤)史,病毒感染史,饮食、体重变化,有无性功能减退、阳痿、不育。
女性应询问月经、生育史,有无产后大出血史。
但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起,应注意鉴别。
甲亢病人应描述其代谢亢进症状,如怕热,多汗、心悸、消瘦等发生及发展。
老年甲亢症状多不典型,常以心血管症状及肌病为主,也可为淡漠型。
少数甲亢可为绒毛膜癌所致,应警惕。
诊断甲亢时,应除外神经官能症及结核、肝炎等。
糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况,对可能得并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变,以及晚期得下肢缺血、溃疡、坏死,均须细心观察,详细记录。
另外,对易并发得各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。
应记录糖尿病人得饮食情况,过去用胰岛素或口服降糖药得剂量及其治疗反应。
内分泌病可由内分泌系统以外得病变引起,如结核病引起肾上腺皮质功能不全,又如肺癌引起异位ACTH综合征等。
对不常见得垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等,应先复习有关得基本知识,然后动手采集病史,作体格检查。
(二)休格检查应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距就是否正常;有无特殊面容;有无肢端肥大;性别、年龄与第二性征就是否相符;毛发及皮下脂肪分布,必要时测定皮下脂肪厚度;皮肤色素深浅,有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑;有无粘液水肿;头颅形态;有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正;牙齿有无脱落;甲状腺大小,有无结节、震颤及血管杂音;心脏大小,有无心律紊乱、心脏杂音;足背动脉搏动就是否减弱或消失;腱反射减弱或亢进;有无手足搐搦。
面神经叩击及束臂加压试验情况。
(三)检验及其她检查血、尿、粪常规检验及有关得各种内分泌功能测定,激素或其代谢产物得测定,血电解质及钙、磷水平测定;心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查,X线、CT或磁共振等检查,对许多内分泌腺疾病,特别如肿瘤、增生等病普得确诊有重要意义;可能时,须考虑活组织检查。
(四)诊断内分泌病得诊断应包括功能诊断、病理诊断与病因诊断。
往往先确定功能状态,其次为病理;至于病因诊断则须视病因就是否明确而定。
如临床症群非常典型明确。
根据症状体征即可成立诊断,如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。
功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。
最后争取作出病理及病因诊断。
(张本立)二、内分泌内科病历举例入院记录胡鸣凤,女性,32岁,已婚,汉族,江苏盐城2人,上海橡胶公司工人。
于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余入院诊治。
病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。
气促;多食易饥,每餐200～250g,每日进4～5餐。
同年3月失眠,性情急躁,激动时全身发抖。
经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。
当时检验:T4258mmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%;诊断甲状腺功能亢进,给予她巴唑每日30mg,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。
半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。
自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。
今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。
4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。
静注去乙酰毛花甙丙0、4mg,,15分钟后心率降至100±/min、。
心律仍不齐。
口服异搏定2天后心律转为窦性。
4月10日复查仍为心房纤颤。
心率140±/min。
甲状腺较前增大,可闻血管杂音。
检查T4283,lnmol/L(22g/dl),T84、62nmol/L(3ng/ml),摄131I率:3h93、7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。
平素身体健康,4岁时患麻疹二周痊愈。
否认其她急性传染病史。
幼年曾接种牛痘苗,1986年曾接种四联菌苗一次。
无胸痛、咳嗽、咯血史。
无高血压史。
无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
无尿痛、尿急、尿频史。
无外伤手术史。
无药物过敏史。
生于江苏省盐城市。
10岁来沪。
20岁当工人,未去过外地。
无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史,13 2～3 ,无痛经。
22岁结婚,怀孕283胎,流产1胎,足月顺产2胎。
现一子7岁,一女5岁。
已行绝育术。
父母早亡,死因不明。
一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
目前正服用泼尼松治疗。
另一妹及二弟均体健。
丈夫及子、女均健。
体格检查体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10、7kPa(150/80mmHg)。
发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,无秃发。
上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。
眼睑有细震颤,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧同大等圆,对光反应灵敏,调节反应及粗测视力正常。
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻无畸形,通气良好。
鼻窦无压痛。
齿列整齐,有龋洞。
扁桃体不大,咽充血。
颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,但有颈动脉搏动。
气管居中。
甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、光滑,无结节,两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音,无压痛。
胸廓无畸形,乳房对称,未见异常。
肺部语音震颤两侧相等。
叩诊反响正常。
听诊呼吸音清晰,无摩擦音及赶不上干、湿罗音。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。
无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
心界不大。
心率150±/min,心律绝对不齐。
各瓣音区心音正常,未闻及杂音。
腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛,未触及肿物。
肝、脾、肾、胆囊均未触及。
肝浊音上界第5肋间,肝脾区均无叩击痛。
无移动性浊音。
肠鸣音活跃,未闻血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。
肋脊角无叩痛。
无杵状指、趾。
关节无红肿、畸形、运动障碍。
双手细震颤阳性。
双足各趾间湿润,有落屑性皮损。
膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
最后诊断(1991-5-1) 最后诊断同右1.甲状腺功能亢进毒性弥漫性甲状腺肿2.心房颤动,持续性3.足癣,双侧入院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路202号年龄32岁入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30民族汉病情陈述者本人主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。
现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。
时有心悸、气促。
多食、易饥,每餐主食200～240g,每日进4～5餐。
同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。
在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。
当时检验:T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进,给予她巴唑每日30mg,,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。
半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。
自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。
今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。
4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。
静注去乙酰毛花甙丙0、4mg,,15分钟后心率降至100±/min、。
心律仍不齐。
口服异搏定2天后心律转为窦性。
4月10日复查仍为房颤。
心率140±/min。
甲状腺较前增大,两上极可闻血管杂音。
检查T4283,lnmol/L(22μg/dl),T84、62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93、7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。
过去史平素身体健康。
4岁时患麻疹二周痊愈。
否认其她急性传染病史。
幼年曾种牛痘苗,1986年接种四联菌苗一次。
无特殊皮肤病史。
系统回顾五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。
呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
创伤及手术史:无。
中毒及药物等过敏史:无。
个人史生于江苏盐城市。
10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。
无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史:13 2～3 ,无痛经。
28婚姻及生产史:22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。
已行绝育术。
家族史丈夫体健,子、女均健康。
父母早亡,死因不明。
一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
目前正服泼尼松治疗。
另一妹及二弟均体健。
体格检查一般情况休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10、7kPa(150/80mmHg)。
发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。
淋巴结表浅淋巴结均未触及。
头部头颅:无畸形。
发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。
眼部:眉毛无脱落。
无倒睫。
上眼睑挛缩,呈疑视征;轻闭眼时,眼睑有细震颤。
轻度眼球突出,活动正常。
结膜无充血,巩膜无黄染。
角膜透明,无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。
乳突下无压痛。
听力粗测正常。
鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。
鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。
口腔:无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。
龋洞。
牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。
扁桃体不大,悬壅垂居中。
咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。
咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。
颈部对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。
胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管,双乳房对称,未见异常。
肺脏视诊;呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。
呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。