医护人员怎样规避法律风险
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医护人员如何规避法律风险
刘鑫
2008.02.19 · 西安
目录
医患沟通——构建和谐医患关系 病历规范化书写，制作医疗机构维权的重
要证据 发生医疗纠纷后的处理要求
加强沟通构筑医患互信医疗模式
当前医疗纠纷发生的主要原因
医患之间缺乏信任（见图）
强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患 互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠 纷
医疗告知缺陷引发的诉讼
侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式
肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例
医疗告知实施（1）
告知的范围
全程告知
门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件
用药告知（普通、特殊）
药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利
医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、 设立社会保险、医疗告知方式
基本法律问题（4）
知情同意书是否具有法律效力
《合同法》第53条：合同中的下列免责条 款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意 或者重大过失造成对方财产损失的。
是否有效不能一概而论
上述的3方面的内容有效 人身健康损害免责无效
提高医院人员对待病历的法律意识
当前，对医务人员书写病历的要求，受到多 方面的影响，特别是最高人民法院《关于民 事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案 件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事 故处理条例》等法律、法规重新规制了新的 医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年 的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击 和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。
病历规范书写——维权证据的要 求
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重
要证据
当前鉴定中存在的误区
鉴定专家水平参差不齐
临床上是专家，鉴定上是外行 鉴定结论实质上是医疗质量分析报告
病历与医疗鉴定关系解析（1）
鉴定的本质
鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事 件的分析和判断
法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律 事实的分析和判断
因此，鉴定结论取决于
鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送鉴材料
病历与医疗鉴定关系解析（2）
医疗鉴定的尴尬
医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料 有限
门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载
手术同意书注意事项
紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制
《条例》第33条第1项规定 《民法》－紧急避险
扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要
确认更改的内容 患者及其家属为签字人 无效签字的处理：代理问题 无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字
最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历 作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。
医疗鉴定的现实
鉴定人对病历作出分析的结果 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结
论
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响
影响鉴定的因素
鉴定人员素质、水平 鉴定资料的占有
鉴定资料的来源
医患双方提供
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响
授权实施手术 医师向患方充分病情交待 患者及其家属在充分知情的前提下
自愿作出选择
知情同意书三要素
告知·知情·同意
基本法律问题（3）
知情同意书的法律意义
医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是 医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行 医疗告知就ຫໍສະໝຸດ Baidu可能发生医疗风险转移，只能 由医方承当相应的责任。
所以，从某种程度说，鉴定结论是临床 医务人员自己做出的，你的病历书写情况 将决定鉴定结论对你是否有利。
小结
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 。因此对病历书写质量的要求不再只是医 院加强医疗质量进行内部监督管理的需要 ，更关键的是病历质量将面对的是来自广 大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
因此，医务人员必须要重新审视病历的功 能、作用和社会价值，树立法律观念，从 法律的高度来看待，将其作为证据来对待 。
病历规范书写的基本要求
一个临床医师与患者家属的故事 一个外科专家亲自为患者换药的案例
基本法律问题（1）
知情同意书的法律依据
《医院工作制度》 《医疗机构管理条例》第33条 《执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》
知情同意的含义
医师的义务－患者的权利
基本法律问题（2）
知情同意书的性质
鉴定资料种类
医患双方陈述 录音、录相资料 其他鉴定、检验资料 病历
要重视护理人员的病历
护理文件与医疗文书相比，最大的不同 在于前者具有系统性、连续性
护理文书对医疗病历尤其是病程记录具 有补充作用
重视护理病历的证据价值
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响
•鉴定的实质
——鉴定专家对病历资料的 主观分析
手术同意书存在问题(1)
知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错
误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行
补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者
生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目
手术同意书存在问题(2)
知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认
医疗告知实施（2）
告知的范围（续）
一般检查与特殊检查告知
通病——检查手段的局限性不注意告知
实验性诊疗 费用
治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药
医疗告知实施（3）
告知的方式
公示、口头、书面
口头告知注意事项
缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定
刘鑫
2008.02.19 · 西安
目录
医患沟通——构建和谐医患关系 病历规范化书写，制作医疗机构维权的重
要证据 发生医疗纠纷后的处理要求
加强沟通构筑医患互信医疗模式
当前医疗纠纷发生的主要原因
医患之间缺乏信任（见图）
强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患 互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠 纷
医疗告知缺陷引发的诉讼
侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式
肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例
医疗告知实施（1）
告知的范围
全程告知
门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件
用药告知（普通、特殊）
药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利
医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、 设立社会保险、医疗告知方式
基本法律问题（4）
知情同意书是否具有法律效力
《合同法》第53条：合同中的下列免责条 款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意 或者重大过失造成对方财产损失的。
是否有效不能一概而论
上述的3方面的内容有效 人身健康损害免责无效
提高医院人员对待病历的法律意识
当前，对医务人员书写病历的要求，受到多 方面的影响，特别是最高人民法院《关于民 事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案 件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事 故处理条例》等法律、法规重新规制了新的 医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年 的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击 和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。
病历规范书写——维权证据的要 求
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重
要证据
当前鉴定中存在的误区
鉴定专家水平参差不齐
临床上是专家，鉴定上是外行 鉴定结论实质上是医疗质量分析报告
病历与医疗鉴定关系解析（1）
鉴定的本质
鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事 件的分析和判断
法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律 事实的分析和判断
因此，鉴定结论取决于
鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送鉴材料
病历与医疗鉴定关系解析（2）
医疗鉴定的尴尬
医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料 有限
门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载
手术同意书注意事项
紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制
《条例》第33条第1项规定 《民法》－紧急避险
扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要
确认更改的内容 患者及其家属为签字人 无效签字的处理：代理问题 无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字
最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历 作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。
医疗鉴定的现实
鉴定人对病历作出分析的结果 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结
论
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响
影响鉴定的因素
鉴定人员素质、水平 鉴定资料的占有
鉴定资料的来源
医患双方提供
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响
授权实施手术 医师向患方充分病情交待 患者及其家属在充分知情的前提下
自愿作出选择
知情同意书三要素
告知·知情·同意
基本法律问题（3）
知情同意书的法律意义
医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是 医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行 医疗告知就ຫໍສະໝຸດ Baidu可能发生医疗风险转移，只能 由医方承当相应的责任。
所以，从某种程度说，鉴定结论是临床 医务人员自己做出的，你的病历书写情况 将决定鉴定结论对你是否有利。
小结
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 。因此对病历书写质量的要求不再只是医 院加强医疗质量进行内部监督管理的需要 ，更关键的是病历质量将面对的是来自广 大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
因此，医务人员必须要重新审视病历的功 能、作用和社会价值，树立法律观念，从 法律的高度来看待，将其作为证据来对待 。
病历规范书写的基本要求
一个临床医师与患者家属的故事 一个外科专家亲自为患者换药的案例
基本法律问题（1）
知情同意书的法律依据
《医院工作制度》 《医疗机构管理条例》第33条 《执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》
知情同意的含义
医师的义务－患者的权利
基本法律问题（2）
知情同意书的性质
鉴定资料种类
医患双方陈述 录音、录相资料 其他鉴定、检验资料 病历
要重视护理人员的病历
护理文件与医疗文书相比，最大的不同 在于前者具有系统性、连续性
护理文书对医疗病历尤其是病程记录具 有补充作用
重视护理病历的证据价值
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响
•鉴定的实质
——鉴定专家对病历资料的 主观分析
手术同意书存在问题(1)
知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错
误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行
补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者
生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目
手术同意书存在问题(2)
知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认
医疗告知实施（2）
告知的范围（续）
一般检查与特殊检查告知
通病——检查手段的局限性不注意告知
实验性诊疗 费用
治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药
医疗告知实施（3）
告知的方式
公示、口头、书面
口头告知注意事项
缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定