补钾误区

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低钾导致许多心血管临床事件,临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后病人、癌症晚期不能进食病人,这些病人常需经胃肠外营养补钾。

1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少?

大概是 3 g/天的钾,注意不是 3 g 氯化钾!内科学第 6 版P849,成人每日需钾3-4 g(75-100 mmol )。

2. 正常人每日需要补充3g(75 mmol )的钾的由来?

尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡。

体内钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。

肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾30-50 mmol。

肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol。

3. 补钾和补氯化钾是一回事吗?

氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。

但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于补氯化钾。

K 的分子量39,KCl 的分子量74.5。100 mmol 的钾和100 mmol 的氯化钾所含的K 一样都是 3.9 克。

但需要注意的是 1 g 的钾(1/39 mol)和 1 g 的氯化钾(1/74.5 mol)所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾0.53 g.

临床上补钾应以国际单位制换算缺钾3/39mol(3 g)。如果用氯化钾来补是0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以2).

如果用醋酸钾来补大概是7 g,如果用枸橼酸钾来补大概是8 g,如果用谷氨酸钾来补大概是17 g。

查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10 ml×6 支,有时在1920 ml 装卡文基础上加10 ml 氯化钾3 支(卡文约含氯化钾2.4 g)。

小结:正常人每日生理一般钾需要量 3 g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要10% KCl 60 ml,补钾和补氯化钾不是一回事。

4. 低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾?

是指KCl(氯化钾),见内科学第 6 版P850 页。

轻度缺钾,血清钾 3.0-3.5 mmol/L,需补钾100 mmol(相当于氯化钾8 g),注意100 mmol钾是3.9 g,如果用氯化钾补大概要8 g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。

中度缺钾,血清钾 2.5-3.0 mmol/L,需补钾300 mmol(相当于氯化钾24 g)。

重度缺钾,血清钾 2.0-2.5 mmol/L,需补钾500 mmol(相当于氯化钾40 g)。

需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分3-4 天补足,所以临床上有补钾3、6、9 的学说。

指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g,中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g,重度缺钾一天额外补充氯化钾9 g。

如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。

5.静脉补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?

指的是KCl(氯化钾)的浓度。

外科学第五版P17 页有,每1000 ml 的液体含钾不宜超过40 mmol/L,即1000 ml 液体加氯化钾不宜超过3 g。

验证一下40 mmol 乘以氯化钾的分子量74.5 等于 3 g 氯化钾,所以1000 ml 的液体氯化钾不能超过3 g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。

这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快。0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。

但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。

因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。

第13 版实用内科学P990 页,静脉内补钾通常不超过10-20 mmol/h,若超过10 mmol/h,需进行心电监护。

也就是说每小时补氯化钾0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。

6. 静脉补钾方法推荐

第一级初出茅庐

10% KCl 30 ml 加入1000 ml 液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。

第二级融会贯通

10% KCl 15 ml 微量泵加入35 ml 液体,小于8 ml/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。

第三级炉火纯青

10% KCl 15 ml 微量泵加至35 ml 液体,8-20 ml/h 优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。

第四级登峰造极

10% KCl 30 ml 微量泵加入20 ml 液体,10-50 ml/h,氯化钾0.74 g/h-3 g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。

第五级天外飞仙

需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂。

成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有2、3 例,不具备上述条件者切勿玩火:10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。

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