贵州各级医疗保机构产科

剖宫产手术记录
新生儿记录
母亲姓名年龄病区床号住院号附件6
患者入院约章
患者姓名：年龄：科室：床号：
尊敬的患者及亲属：
您好！感谢您选择到我院住院，我们将竭诚为您提供医疗服务。

由于医院是诊疗疾病的场所，为了您和他人能够早日康复，便于医护人员实施医疗行为，我院根据相关法律作出以下规定，希望能得到您和亲属的配合。

1.您应当向医护人员如实提供您的健康状况、既往病史及其他与疾病有关的详情。

2.遵守医院和病房的各项规章制度；服从医务人员的健康指导。

配合医务人员对您实施治疗方案，如有异议，请在相应的医疗文件上签字，并对自己的决定负责。

3.根据法律规定，医师将对医疗活动中的有关事项依法履行告知义务、患者有知情同意权；请认真听取医务人员的告知内容并慎重考虑，认真签署知情同意书等法律文书。

这些文书具有法律效力。

4.严禁自行邀请院外医师诊治和用药，否则发生不良后果责任自负。

5.不具有完全民事能力的病人，一切事务由其监护人负责。

6.住院期间患者不要离开病房，如自行外出，发生以外，一切后果自负。

7.按医院规定时间和要求进行探视、陪伴或护理病人，不睡病人床位和未经同意占用空床。

8.节约用水用电、爱护公物，损坏公物照价赔偿。

除少量生活必需品外，不将其他物品（电脑、手机、现金、证件等）带入病房，如带入请自己妥善保管，防止丢失。

患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

保持病房清洁环境，不在病房内高声喧哗、吸烟或做其他与诊疗无关的有碍医疗秩序的事情。

9.由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由患者自理（自己或负责其医疗费支付的机构承担），如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不负责任。

10.您应当遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。

出院后，您还应当按照医嘱进行活动、休息，并保证及时复诊。

11.您在发生医疗争议后请保持理智，按照法律规定程序处理。

可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼；但决不能扰乱正常医疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物，否则将依法承担相应责任。

医院：
年月日
患者授权委托书
委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址
电话身份证号
受委托人：姓名性别年龄工作单位
与患者关系住址
电话身份证号
本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人签名：（手印）年月日
受委托人签名：（手印）年月日
医患沟通知情同意书
科室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：
尊敬的病员及家属：你们好！
为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：
病情：一般；急；危重；抢救。

治疗方案：
特殊治疗：化疗；介入；输血；
主要检查：
其他
对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：受委托人签名：与患者关系：
医师签名：
年月日
剖宫产手术志愿书
孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：
诊断：
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:
（一）医疗意外
1.待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
2.根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
3.各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
4.产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；
5.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
6.其他情况， .
(二) 剖宫产及剖宫产产钳助产并发症
1.麻醉意外及麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；
2.术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
3.术中损伤神经、血管及临近脏器；
4.易发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
5.脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
6.呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
7.心脏并发症：心率失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停；
8.尿路感染及肾衰；
9.血栓性静脉炎，以至肺栓塞、脑栓塞；
10.多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
11.剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出
现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；
12.胎儿入盆深或胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；
13.剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；
14.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及
家属特别注意的其他事项，如：。

1.
2.
医师签名：日期：
时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。

2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。

3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。

5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

7.紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。

立志愿书人签名：与患者关系：患者之
住址：
联系电话：时间：年月日时分
见证人签名：电话：
时间：年月日时分
申请剖宫产手术分娩志愿书
孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：
诊断：1.
2.
3.
拟实施的分娩方案：阴道分娩
医师声明：
1.根据患者病情目前暂不具备剖宫产手术指征；
2.剖宫产手术具有创伤性和风险性，虽医生从维护患者角度出发积极采取应对措施，但仍有可能发生风险和意外；
3.剖宫产手术可能产生高出其他分娩方式的费用支出（医保不予支付）；
4.产后恢复期可能较其他分娩方式延长；
5.我已尽量以患者可能了解的方式解释剖宫产手术的相关信息，并解答患者的疑问。

患方声明：
1.医师已向我解释，并且我已经了解目前病人诊断及拟施行的分娩方式；了解剖宫产手术的并发症、风险及意外的可能性；了解剖宫产手术后可能有恢复期延长；了解剖宫产手术有费用的增加应该由我承担。

2.在经过慎重考虑后，我决定：强烈要求实施剖宫产分娩，同时承担相关风险及费用。

立志愿书人签名：与患者关系：患者之
住址电话：
时间：年月日时分见证人签名：电话
与患者关系：患者之时间：年月日时分
胎盘处理告知书
孕产妇姓名：年龄：床号：
根据国家卫生部《关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》文件指示精神，现就有关规定告知如下：
1.产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。

2.产妇放弃或捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。

3.任何单位和个人不得买卖胎盘。

4.如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按《传染病防治办法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处理。

我对以上内容已经知道，同意本人胎盘由医院处理。

告知人（医师）签名被告知人（孕妇或代理人）签名
年月日。