查对制度PDCA

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么是查对制度?
查对制度是保证病人安全,防止差错 事故发生的一项重要措施。因此,护士在 工作中必须具备严肃认真的态度,严格进 行三查七对,保证病人的安全和护理工作 的正常进行。
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查对制度的分类:
(一) 医嘱查对制度 (二) 服药、注射、输液查对制度 (三) 输血查对制度 (四) 饮食查对制度
5、7月9日和信息科毛科长与沟通,尽可能配 备电子输液卡和PDA设备,避免差错的发生。
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6、7月10日与当事人单独沟通,调整护理人 员积极心态,指导合理安排作息时间,减轻紧张 和焦虑,提高承受各种压力的能力,在繁忙中保 持镇定,忙而不乱。以积极乐观的心态做好护理 工作。
7、制定奖惩措施:对于及时认真执行查对制 度进行精神和物质表扬,对于不认真执行查对制 度以致发生差错的的相关人员进行处罚。具体按 科室制定相关奖惩细则进行。
查对制度落实PDCA
急诊科
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问题背景
2013年07月03日在输液室护士甲在收药过 程中将患者第三瓶药的标签和第四瓶药的标签贴 错,摆放药品的是一名见习生未核对就将药物摆 放,护士乙在化第三瓶药时未仔细核对标签上的 药名,将第三瓶的药化在第四瓶液体里去,在换 液体时,护士丙也未认真核对液体与输液单上的 液体,将化错的液体给患者换上去。
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4、护士长进一步落实见习生的管理。
5、与信息科沟通,争取院部的支持,建立电 子输液卡及PDA设备。
6、与发生差错的当事人进行单独沟通,正面 引导,正确的态度对待工作和差错事件,积极的 心态做好工作。
7、针对这一事件科内制定相应的奖罚措施。
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D—实施
1、7月5日组织全科护理人员就这一事件进行 原因分析。学习护士条例和查对制度,提高医疗 护理安全意识,进一步提高风险意识,从而提高 工作责任心。
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服药、注射、输液查对制度
1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查: 备药前查、药中查、备药后查。七对:对床号、 姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2.备药前要检查药品质量,注意有无变质,针剂有 无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者,不 得使用。
3.备药后必须经第二人核对方可执行。配药时应注 意配伍禁忌。
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4.凡需做过敏试验的药物,在试验前,应详细询问 过敏史。结果应由执行者和复查者双签名。阴性 者方可使用。
5.各类皮试阴性在临时医嘱上写上何种药物皮试阴 性,并在注射单上、输液本上写上皮试阴性,如 皮试阳性,应在床头挂醒目标记,临时医嘱上写 何药物用“红+”表示,并在门诊病历上写清何种 药物阳性,每班交。
2、7月5日开展警示教育。让当事人及其他所 有成员从差错中得到警示,汲取教训,对重点人 群开展警示教育,分析原因,及时整改,减轻不 良后果。
3、7月8日输液流程进一步细化,各个环节进 行双人核对,发生差错进行登记统计,对未核对 或发生差错的按科内奖罚制度进行处罚。
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4、护士长加强对见习生的管理,明确规定见 习生动眼不动手,任何护理人员不得叫见习生参 与治疗和操作,并在白板上给与提示。
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这个案例是典型的查对制度落实不到位引起 的,在今后的工作中引以为戒,针对存在的原因 制定整改措施。
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P—计划
1、组织全科护理人员针对这一事件进行原因 分析,并学习相关法律法规和制度。
2、开展警示教育,发生类似的差错要吸取教 训,引以为戒。
3、对输液流程进一步细化,每一环节双人核 对,具体到人。
5、输液室未配备电子输液卡,造成手写差 错是一个重要的原因。
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我们该怎么做呢?
在工作中我们做到以下几点我相信就不会出错了
1.熟知环节,注重细节;
2.按章行事;

3.做事善始善终;
4.慎独性强。
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希望我们都能:
• 培养团队精神,倡导在繁忙的工作中: • 相互提醒 • 相互监督 • 相互弥补
6.发药和注射时,病人如提出疑问,应及时查清, 核对无误后方可执行。
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原因分析:
1、工作责任心不强,收药时贴上标签后未再 次核对,化药及更换液体时未认真核对。
2、见习生管理不到位,未及时发现并制止见 习生摆药。
3、执行输液流程不到位,对流程落实到位的 重要性认识不足。
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4、低年资护士工作经验缺乏,病人增加换 液体时拥挤,在病人的催促下未能保持镇定,简 化输液流程,造成差错的发生。
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C —检查
通过整改到7月底都能认真执行输液流程,各 环节做到双人核对,能及时发现差错,同样的差 错未再发生在病人身上。
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A—处理
1、继续保持整改后的流程和奖罚制度的实施。 2、电子输液卡和PDA还未配备 3、再次信息科和院部沟通,争取得到支持。
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