措施费缴纳申请表
安全文明措施费支付申请表
安全文明措施费支付申请表【安全文明措施费支付申请表】尊敬的业主：感谢您对我们小区安全与文明建设的支持与关注。
为了更好地维护小区居民的生命财产安全，提升小区居民的生活环境和居住品质，我们小区将开展安全文明措施费的收取工作。
请您填写以下申请表，以便我们做好相关管理工作，同时也希望您能积极参与并支持我们的工作。
【一、基本信息】姓名：联系电话：住址：身份证号：【二、安全设备维护费】为了保障小区的安全，我们计划将安全设备维护费用纳入您的月度物业费账单中。
这些费用主要用于维护小区内的监控设备、门禁系统、消防设备等，确保小区居民的人身和财产安全。
【三、环境卫生费】为了提升小区的居住环境和卫生状况，我们将收取环境卫生费用。
这些费用主要用于小区内的垃圾清运、道路清扫、绿化养护等工作，确保小区的整洁和美观。
【四、文明宣传费】为了加强文明素质建设，我们计划收取文明宣传费用。
这些费用将用于组织小区内的文明活动、发布文明倡议、开展文明教育等工作，旨在提升小区居民的文明意识和社区凝聚力。
【五、费用支付方式】1. 自动扣款：为方便业主缴纳费用，我们建议您授权通过银行自动扣款。
请填写以下信息进行授权：银行账号：开户行：授权姓名：授权电话：2. 现金缴纳：如您选择现金缴纳，可在每月指定的时间段内将费用交至物业管理处缴费窗口。
【六、备注】如有其他需要说明的事项，请在此处备注，我们将尽力满足您的需求。
感谢您的合作与支持！我们将通过合理的使用、公正的管理，确保安全文明措施费的使用效果和小区居民的利益。
如有任何疑问或建议，请随时与我们联系，我们将竭诚为您服务。
注：本申请表仅为填写申请信息之用，并非确认费用缴纳的依据。
具体费用标准和缴纳时间将在后续公告中详细说明，请您留意小区的通知公告，以免延误费用缴纳。
【示例性补充内容】近年来，随着社会的发展和人们素质的提高，安全与文明建设在我们小区变得越来越重要。
通过大力推行安全文明措施费的支付制度，我们希望能够提升小区居民的安全意识和文明素养，使每位居民都能够在一个安全、文明的环境中生活。
安全文明措施费支付申请表
安全文明措施费支付申请表申请单位：XXX公司申请日期：XXXX年XX月XX日申请人姓名：XXX联系电话：XXX申请项目：安全文明措施费支付申请申请事由：本公司XXX项目工程计划于XXXX年XX月XX日开始施工，为确保项目施工过程中的安全性和文明施工，按照相关法律法规的要求，特向贵单位申请支付安全文明措施费，以保障施工现场的安全和环境保护工作。
申请内容：1.施工安全设施的搭建和维护费用；2.现场作业人员的安全培训费用；3.安全警示标识的制作和安装费用；4.施工现场环境卫生清理费用；5.其他与安全文明施工相关的费用。
费用明细：1.施工安全设施的搭建和维护费用：共计XXXX元；2.现场作业人员的安全培训费用：共计XXXX元；3.安全警示标识的制作和安装费用：共计XXXX元；4.施工现场环境卫生清理费用：共计XXXX元；5.其他与安全文明施工相关的费用：共计XXXX元。
费用总计：XXXX元。
申请理由：1.施工安全设施的搭建和维护费用：在工程施工过程中，为确保作业人员的安全，需要搭建临时安全通道、安全网、防护栏杆等设施，并进行定期维护保养，以降低施工中发生事故的风险。
2.现场作业人员的安全培训费用：为提高现场作业人员的安全意识和应急处置能力，需要进行相关的安全培训，包括危险源识别与防范、施工安全操作规程等培训内容。
3.安全警示标识的制作和安装费用：为方便作业人员理解和遵守施工现场的安全规定，需制作和安装相应的安全警示标识，如禁止吸烟、安全出口等标识，以提升施工场所的安全性。
4.施工现场环境卫生清理费用：为维持施工现场的整洁和卫生，减少环境污染以及对周边居民的滋扰，需要进行定期的清理工作，包括垃圾清理、扬尘控制等。
5.其他与安全文明施工相关的费用：根据具体工程的特点和要求，可能还会出现其他与安全文明施工相关的费用，如应急设备的购置、专业安全监测的费用等。
申请材料：1.申请书；2.费用明细表；3.施工图纸及安全预案；4.安全培训证书；5.其他相关证明材料。
安全文明措施费支付申请表
安全文明措施费支付申请表申请单位：XXXX公司申请日期：XXXX年X月X日尊敬的XXX部门领导：我公司即将开展一项安全文明措施的建设工程，为确保施工过程中的人员安全和施工质量，特向贵部门申请支付安全文明措施费用，请审核后予以批准。
一、工程基本信息工程名称：XXXX项目工程地点：XXXX地区工程概况：XXXX（包括工程规模、施工周期等）二、安全文明措施费用申请明细序号项目名称费用金额（元）备注1 安全设施搭建费用 XXXX -2 安全培训费用 XXXX -3 安全巡查费用 XXXX -4 环境保护费用 XXXX -5 施工现场保洁费用 XXXX -6 其他费用 XXXX -注：1. 安全设施搭建费用：包括工地围挡、安全警示标识、施工现场照明等设施的采购和搭建费用。
2. 安全培训费用：包括施工人员安全培训、操作规程培训等费用。
3. 安全巡查费用：包括请专业机构进行工地安全巡查、评估等费用。
4. 环境保护费用：包括施工过程中的噪音、粉尘、废弃物处理等费用。
5. 施工现场保洁费用：包括施工现场及周边环境的日常保洁、卫生清理费用。
6. 其他费用：备注其他与安全文明措施相关的费用。
三、费用支付方式本次费用支付方式为XXXX方式，请指示具体操作步骤。
四、费用支付依据1. 申请单位于XXXX年X月X日与XXXX单位签署的《安全文明措施费用支付合同》为本次费用支付的法律依据。
2. 申请单位将按照施工时间节点提供相应的费用清单和相关凭证，以便审核和支付。
五、申请单位承诺本单位承诺按照相关法律法规的规定，合理使用安全文明措施费用，并按照支付要求及时进行资金结算。
六、附件清单1. 《安全文明措施费用支付合同》原件2. 相关费用清单及凭证复印件（按照实际情况进行附加）请贵部门审核上述费用申请明细，并及时批准支付。
如有需要进一步了解或商议的事宜，请随时与我公司联系，谢谢！此致敬礼XXXXXXXX（申请单位盖章）注：此申请表为示范文本，具体内容可根据实际需求进行调整。
安全文明施工措施费支付申请表
监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全监督管理站：＿＿＿＿＿＿
承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
建设银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：2012年月日
本表一式四份，建设单位、安各存一份。
XXXXXX工程
安全防护、文明施工措施项目清单
安全文明施工措施费支付申请表
工程名称：编号:
致：
现单位已完成了工程已按规范要求完成了工程的安全文明施工工作，按建设工程安全防护、文明施工措施费、四方监管协议书规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）元整（小写：.00元）。现报上安全防护、文明施工措施费支付申请表，请予以审查并签署意见。
附件：1、安全防护、文明施工措施项目清单。
安全施工(临边洞口交叉高处作业防护)
临边防护
楼板、屋面、阳台等
通道洞口防护
预留洞口防护
梯井口防护
楼梯边防护
垂直方向交叉作业防护
高空作业防护
合计安全施工措施项目费用：元。
一、文明施工与环境保护措施项目
文明施工与环境保护
安全警示标志牌
现场围挡
五牌一图
企业标志
文明施工与环境保护
场容场貌
材料堆放
现场防火
垃圾清运
合计文明施工与环境保护措施项目费用：元
二、临时设施费
临时设施
现场办公生活设施
施工现场临时用电
配电线路
配电箱开关箱
接地保护装置
合计临时设施项目费用：元。
三、安全施工措施费
安全文明措施费支付申请表
安全文明措施费支付申请表尊敬的财务部门：我是XXX公司的项目经理，我在此向贵部门提交对于安全文明措施费的支付申请。
根据我公司与承包商签订的合同要求，为确保工地施工安全有序进行，我公司需要支付相关的安全文明措施费用。
我将在下文中详细说明费用的项目及金额，并附上相关凭证供贵部门审核和审批。
一、费用项目及金额1. 安全设备购买费用：为保障工人的人身安全，在工地施工期间，我们需要购买一系列的安全设备，包括头盔、安全绳、防护眼镜等，总计费用为XX元。
2. 安全培训费用：我们在施工前对所有参与工地工作的人员进行了安全培训，包括工人、操作人员以及管理人员，培训费用共计XX元。
3. 安全巡检费用：为确保施工过程中的安全，我们雇佣了专业的安全巡检人员，对工地进行定期巡查和检测，共计费用XX元。
4. 安全防护网和警示标识费用：为防止高空坠落事故和其他潜在的安全风险，我们在工地周围搭建了安全防护网，并设置了警示标识，费用共计XX元。
5. 其他费用：包括紧急救援设备购买费用、消防器材维护费用等，共计XX元。
二、费用支付计划根据合同规定，我公司需要将上述费用支付给承包商，并在付款前向贵部门提交支付申请。
以下是费用支付的计划：1. 安全设备购买费用将于XX日期支付给承包商，支付金额为XX 元。
2. 安全培训费用已于XX日期支付给培训机构，支付金额为XX元。
3. 安全巡检费用将于XX日期支付给巡检公司，支付金额为XX元。
4. 安全防护网和警示标识费用已于XX日期支付给供应商，支付金额为XX元。
5. 其他费用将于XX日期支付给相应的供应商，支付金额为XX元。
三、附件本支付申请附带以下凭证和文件供贵部门查验：1. 安全设备购买发票及相关购买合同。
2. 安全培训费用缴费凭证和培训机构合作协议。
3. 安全巡检费用支付凭证和巡检合同。
4. 安全防护网和警示标识费用相关凭证和采购合同。
5. 其他费用的相关凭证和合同。
请贵部门对于上述支付申请进行审核，并及时批准付款。
建设工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表
我公司承建位于区路号的工程（安全监督登记号：），目前施工进度为（A、已取得施工许可证；B、现场完成围挡、大门、冲洗平台、临舍等；C、房建工程完成主体封顶；D、市政工程完成80%工程量）。根据《南宁市建设委员会关于印发〈南宁市建设工程安全防护、文明施工措施费用管理规定（试行）〉的通知》规定，该工程的安全防护、文明施工措施费用共万元，现申请第次措施费用万元（总费用的%）。请给予支付。
附件：1、施工许可证；2、建设工程安全生产条件验收表；3、建设工程安全生产、文明施工分段验收表。（特殊工程请附相关资料）
项目负责人（签章）： 施工单位（公章）：
联系人： 联系电话： 日期： 年 月 日
建设单位意见：
负责人（签章）： 建设单位（公章）：
日期： 年 月 日
监督监督站（公章）：
日期： 年 月 日
文明施工措施费用支付申请表
年月日
监理单位意见：
年月日，经现场检查，该项目已落实了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述费用。
总监理工程师：监理单位（公章）：
年月日
建设单位意见：
建设单位（公章）：
年月日
建管局安全监督站意见：
施工进度责任监督员：安全站长：
建管局意见：
（公章）：
年月日
注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份。
项目负责人
姬委
联系电话
施工单位
合肥建工集团有限公司
项目经理
吴敦明
联系电话
监理单位
广州市恒合工程监理有限公司
总监理师
蒋家挺
联系电话
监管部门
蚌埠市建设工程质量安全监督站
监督员
联系电话
支付阶段
基础齐
主体结构齐
工程竣工
元
元
元
施工现场安全防护、文明施工落实情况：
项目经理：
年月日
施工单位意见：
年月日，我公司对该项目施工现场，依据工程建设强制性标准和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及有关规定验收，该项目工地达到合格标准。经监理单位审查核实，签字盖章确认，并经建设工程安全监督科备案后，请银行从我公司安全防护、文明施工措施费用专项账户中，支付本工程第次安全防护、文明施工措施费用，计人民币元（￥：）划入本公司基本账户。本工程已累计支付措施费用（包含本次）人民币元（￥：）。
年月日
施工单位意见：
年月日，我公司对该项目施工现场，依据工程建设强制性标准和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及有关规定验收，该项目工地达到合格标准。经监理单位审查核实，签字盖章确认，并经建设工程安全监督科备案后，请银行从我公司安全防护、文明施工措施费用专项账户中，支付本工程第次安全防护、文明施工措施费用，计人民币元（￥：）划入本公司基本账户。本工程已累计支付措施费用（包含本次）人民币元（￥：）。
建设工程安全文明施工措施费支付申请表
转入 单位
单位名称
监管员 意见 站长 意见
经办人：
人民币 万元整
□具备开工条件 □主体施工完 □工程竣工
第
次
支行
帐号 申请拨 付比例
拨付 金额
剩余 金额
开户行
帐号
人民币
%
元整 支行
二0
年
月日
安全文明施工措施费拨付通知书
编号： 支行： 根据《 ** 市建设工程安全文明施工措施费管理办法》的规定，经研究同意，对 __________________________公司在你行设立的 _________________________项目的 安全文明施工措施费（帐号： ______________________________）_ 拨付人民币 ____________万元整到 ______________________________公_ 司（开户行： ______________________________帐_ 号： _________________________________）_。 经办人： 联系电话：
通知书》并审核与预留印鉴无误的转账凭证后，以转帐的方式划 转托管帐户的资金。
第十三条 对于丙方未依据甲方签发的 《安全文明施工措施 费拨付通知书》而进行的任何资金划拨，以及资金划拨所涉及的 交易，丙方应承担责任。
第五章 违约责任和不可抗力 第十四条 丙方未按照托管协议约定依据甲方签发的《安全 文明施工措施费拨付通知书》办理资金划付手续形成的直接损 失，丙方应承担赔偿责任。 第十五条 丙方对甲方和乙方提供专项资金托管业务，不对 甲方和乙方的付款义务承担任何保证责任。 第十六条 在本协议约定的专项资金托管期间，因托管账户 中的资金部分或全部被司法机关冻结或扣划， 或其他任何非丙方 原因致使无法履行本协议项下义务的，丙方不承担任何责任。 第十七条 如果本协议任何一方因不可抗力不能履行本协 议书时，可根据不可抗力的影响部分或全部免除该方的责任。不
文明施工措施费支付申请表
80
条
7200
2
警示牌
40
30
个
1200
3
喷绘制作
500
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ30
平方米
15000
安全用品采购验收资料附件
用品名称：顾村世界外国语学校新建工程C3-4-1-1
粘
贴
处
注：采购资料附件——购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料
（每页只能用于一种安全用品的粘贴）
附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单 □
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
安全防护、文明措施费用明细表
工程名称：顾村世界国外语学校新建工程 编号
序号
项目
数量
单价
单位
费用(元）
备注
1
横幅
文明施工措施费支付申请表
D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：顾村世界外国语学校新建工程 编号
致上海宝钢工程咨询有限公司（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了横幅制作、警示牌喷绘布制作等安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在
2018年5月31日支付该措施费用共计人民币2.34万元，请予以审查
安措费支付申请表
南宁市建设工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表
注：本表一式三份，建设单位、施工单位、监督机构各一份 我公司承建位于 区 路 号的 工程（质量监督登记和施工安全措施备案号： ），目前施工进度为
（A 、已办理建设工程质量监督登记和安全措施备案；现场完成围挡、大门、冲洗平台、临舍等；B 、房建工程完成主体封顶、装饰及其他工程完成工程量70%、市政工程完成50%工程量）。
根据南宁市建设委员会（南建质安[2013]22号）文件的规定，该工程的安全防护、文明施工措施费用共 万元，现申请第 次措施费用 万元（总费用的 %）。
请给予支付。
项目负责人（签章）： 施工单位（公章）：
联系人： 联系电话：
日期： 年 月 日
建设单位意见：
负责人（签章）： 建设单位（公章）：
日期： 年 月 日
监 督 机 构
意 见
监督机构（公章）： 日期： 年 月 日。
冬季施工措施费用申请表范文
冬季施工措施费用申请表范文申请单位，（填写单位名称）。
项目名称，（填写项目名称）。
申请日期，（填写申请日期）。
施工措施费用申请表。
序号项目名称经费明细金额（元）备注。
1 人工费用（详细说明） _______ （如有特殊情况需备注）。
2 设备租赁费（详细说明） _______ （如有特殊情况需备注）。
3 物资采购费（详细说明） _______ （如有特殊情况需备注）。
4 暖气费用（详细说明） _______ （如有特殊情况需备注）。
5 其他费用（详细说明） _______ （如有特殊情况需备注）。
合计金额（大写），（填写合计金额大写）。
申请单位负责人签字，_____________ 日期，__________。
审核意见：
财务部门意见，_____________ 日期，__________。
领导意见，_____________ 日期，__________。
备注，（如有特殊情况需备注）。
以上是一份简单的冬季施工措施费用申请表范文，具体内容需要根据实际情况进行调整和填写。
希望对你有所帮助。
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
（2）安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录
施工单位上海嘉实（集团）有限公司
项目经理
日期2009年4月1日
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D—a9安全防ห้องสมุดไป่ตู้、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：上海农药厂有限公司仓储物流改造工程编号
致上海新宇工程建设监理有限公司监理单位
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了上海农药厂有限公司仓储物流改造工程安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在2009年5月7日支付该措施费用共计人民币22000万元，请予以审查。
附：（1）安全防护、文明施工措施费用使用明细单
（2）安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录
施工单位上海嘉实（集团）有限公司
项目经理
日期2009年5月1日
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D—a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：上海农药厂有限公司仓储物流改造工程编号
致上海新宇工程建设监理有限公司监理单位
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了上海农药厂有限公司仓储物流改造工程安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在2009年4月7日支付该措施费用共计人民币30500万元，请予以审查。
安全文明措施费支付申请表
安全文明措施费支付申请表尊敬的申请人：
欢迎您使用我们的安全文明措施费支付申请表。
我们非常重视安全和文明，在您的支持和配合下，我们将进一步加强社区、城市和国家的安全保障工作。
请您务必仔细填写以下内容，以确保支付申请的顺利进行。
第一部分：个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
第二部分：项目信息
项目名称：
项目地点：
项目性质：
预计工期：
安全文明措施费用预算：
详细描述项目的安全文明措施计划：
第三部分：费用支付计划
1. 申请支付的金额：
2. 支付方式：（请选择一种）
- 银行转账
- 现金支付
- 支付平台转账
- 其他
3. 收款方信息：
收款方名称：
银行账号：
开户行名称：
联系电话：
第四部分：材料清单
请列出申请支付所需的相关材料清单，如工程合同、验收证明、安全文明措施报告等。
第五部分：申请理由
请简要陈述您申请支付安全文明措施费的理由和重要性。
第六部分：申请人承诺
请在本部分签字确认您的申请表信息的真实性和准确性。
以上是安全文明措施费支付申请表的主要内容。
请将填写完整的申请表提交给相关部门或机构，以便进一步审批和支付。
我们相信，通过您的合作和努力，我们能够共同营造一个更安全、更文明的社会环境。
特别提示：为保障个人信息安全，请勿在公共场合张贴或随意丢弃填写完毕的申请表。
谨防个人信息泄漏，如遗失，请及时通知相关机构以便采取相应的防范措施。
衷心感谢您的配合和支持！
祝福您安全健康，生活幸福！。
文明措施费申请表
文明措施费申请表申请人信息•姓名：____________•所在部门：____________•职位：____________申请费用信息•申请费用金额：____________•申请费用用途：____________•申请费用使用日期：____________•申请费用使用地点：____________文明措施费说明根据公司相关规定，为了提倡文明行为，公司设立了文明措施费用，用于奖励那些在工作中表现出优秀的文明行为的员工。
申请理由请在此说明您申请文明措施费用的理由，说明您的行为符合公司所提倡的文明行为的标准，并且对公司的发展和形象有积极的影响。
请附上申请支持材料，比如相关照片、视频等（选填）。
承诺与意见我保证所填写的信息真实有效，并愿意遵守公司的相关规定。
申请人签名：____________日期：____________上级审批意见：•审批意见：____________•审批人签名：____________•日期：____________文明行为规范•维护公司公共设施的卫生和整洁。
•尊重他人，礼貌待人，遵守公司的行为准则。
•遵守公司的办公守时规定。
•文明用语，不使用粗口或冒犯性词汇。
•共享资源，遵循公司的共享经济原则。
•不私自接触或使用他人的办公物品。
•遵守公司的安全规定，确保工作环境的安全。
以上规范只是示例，具体的行为标准可能根据不同公司的要求而有所不同。
申请人需要根据公司的具体规定来进行申请，并合理陈述自己的申请理由。
注意事项•文明措施费用申请需要提前进行申请，并由上级审批。
•申请费用使用后需要进行费用报销。
•特殊情况需要提前说明，并附上相关证明材料。
以上为文明措施费申请表的模板，申请人在填写时需要根据实际情况进行适当的修改。
申请人应当如实填写相关信息，并合理陈述自己的申请理由。
申请人在提交申请后需要等待上级的审批意见，并根据审批结果进行后续的操作。
文明措施费的设立旨在提倡文明行为，希望通过此项费用的发放能够激励更多的员工积极培养文明行为习惯，为公司的发展和形象做出积极贡献。
措施费申请表
经办人（签字）：
审核人（签字）：
负责人（签字）：
（公章）
年月日
注：该表一式五份，建设、施工、监理各一份，监督单位二份。
3、所有报送表格为原件。
攀枝花市建设工程施工现场
安全文明施工措施费现场评价费使用申请表
工程名称
监督编号
建设单位
施工企业
监理企业
各责任主体单位对安全文明施工措施费费用使用情况及申请支付的意见
施工企业意见：
公司安全负责人（签字）：
(公章)
年月日
监理企业意见：
项目总监理工程师（签字）：
（公章）
年 月日
建设单位意见：
安全文明施工措施费费用退还申请表
监督编号：
市建设工程造价管理站：
市建设工程质量安全监督站：
我单位建设的工程，在办理建筑施工现场安全监督备案时已缴纳安全文明施工措施费，在工程施工过程中已向施工企业拨付基本费。目前工程已竣工验收合格，总体安全评价等级为：。根据有关规定，现申请办理安全文明施工措施费费用测定和退费事项。
年月日
建设单位意见：
项目负责人(签字)：
（公章）
年月日
安 全 监 督 机 构意见
核定措施费金额：
＿＿＿＿＿＿＿元
经办人（签字）：
审核人（签字）：
年 月 日
负责人（签字）：
(公章)
年 月 日
注：1、该表一式五份，建设、施工、监理各一份，监督机构二份。
2、按现场勘验、主体封顶、工程竣工各阶段费用申请，分别附“市建设工程施工安全条件现场勘验表”、“单位工程主体封顶阶段安全监督检查打分表”、“安全文明施工措施费费用退还申请表”。
(新)安全防护、文明施工措施费支付申请表
联系人：联系电话：
日期：年月日
建设单位意见：
负责人（签章）：建设单位（公章）：
日期：年月日
监督机构意见
监督机构（公章）：
日期：月日
注：本表一式三份，建设单位、施工单位、监督机构各一份
南宁市建设工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表
我公司承建位于区路号的工程（质量监督登记和施工安全措施备案号：），目前施工进度为（A、已办理建设工程质量监督登记和安全措施备案；现场完成围挡、大门、冲洗平台、临舍等；B、房建工程完成主体封顶、装饰及其他工程完成工程量70%、市政工程完成50%工程量）。根据南宁市建设委员会（南建质安[2013]22号）文件的规定，该工程的安全防护、文明施工措施费用共万元，现申请第次措施费用万元（总费用的%）。请给予支付。
附件：1、质量监督登记和施工安全措施备案书□；2、现场标示“南宁市建设工程工地廉政建设制度牌”□；3、南宁市建设工程施工现场远程视频监控系统安装验收备案表□；4、现场设置“南宁市建筑工地党员服务站”□；5、已上传数字工地照片至建管处内网□；6、现场不少于8张进度照片□；7、南宁市建设工程安全防护、文明施工措施签认表□；8、特殊工程请附相关资料□；9、南宁市建设工程安全防护文明施工措施费用支付确认工作意见表□。
安全文明施工措施费申请表优秀资料
安全文明施工措施费申请表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）安全文明施工措施费申请表安全文明施工措施费申请书工程名称施工单位全称收款人全称开户银行帐号本工程现已施工至阶段,根据有关规范、规定要求，工程安全文明施工措施如下:(具体做法、数量，是否符合评价标准要求）根据上述施工情况，经自检,我单位认为本工程安全文明施工符合有关规范、规定及《晋江市房屋建筑与市政基础设施工程安全文明施工措施费用及劳保费支付计划书》要求，现申请领取第期安全文明施工措施费元及第期劳保费元,共人民币元，请予审核批准。
施工单位项目负责人：（公章) 项目总监意见:（公章）建设单位项目负责人意见:（公章)年月日年月日年月日检查人员意见：监督组组长意见: 局领导意见：年月日年月日年月日本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第一阶段：施工现场安全生产条件评价通过至工程开工前，申请核拨安全文明施工措施费用50%，评价标准：申请单位(施工单位）盖章:序项目评价标准施工单位自评号1、在市区主要路段围档高度不低于2。
5米,其他路段不低于1。
8米。
2、施工现场围挡应沿工地四周连续设置，不得留有缺口，并根据地质、气候、围挡材料进行 1 围档封闭设计与计算，确保围挡的稳定性、安全性。
3、围挡的用材应坚固、稳定、整洁、美观，宜选用砌体、金属材板等硬质材料，市区围挡采用砌体必须粉刷、美化。
1、施工现场应当有固定的出入口，出人口处应设置大门.2、施工现场的大门应牢固美观，大门上应标有企业名称或企业标识,并设置七牌一图（包括工 2 大门及图牌程概况牌、重大危险源公示牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌、入场须知牌、建筑工人维权须知、施工现场总平面图）. 3、出人口处应当设置专职门卫保卫人员，制定门卫管理制度。
1、出入口、主要施工道路、施工操作场地必须硬化. 3 施工现场2、工地出入口应设置洗车台、冲洗设备、沉淀池。