2017 年 ACC 指南晕厥评估和管理
植入式心脏监测器(ICM)在不明原因晕厥 和心悸中的临床应用和研究进展
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2019, 9(11), 1266-1275Published Online November 2019 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2019.911196Clinical Application and Research Progress of Implantable Heart Monitor (ICM) inUnexplained Syncope and PalpitationsYanfei Zhang, Jiefu Yang, Jiabin Tong, Jia Zhong, Junpeng Liu, Zhilei Wang, Xin Jin,Tong ZouDepartment of Cardiology, National Gerontology Center, Beijing Hospital, BeijingReceived: Oct. 25th, 2019; accepted: Nov. 7th, 2019; published: Nov. 14th, 2019AbstractUnexplained syncope and palpitation are the difficulties in the diagnosis and treatment of cardi-ovascular diseases. The rate of missed diagnosis and misdiagnosis is high, which leads to great clinical harm. At present, most patients are difficult to be diagnosed by routine examinations such as electrocardiogram. Studies have shown that 45% to 80% of unexplained syncope may be car-diogenic syncope, and many arrhythmias with occasional palpitations are difficult to diagnose.Therefore, the study of effective technical means to improve its diagnostic rate is of great signific-ance. In recent years, with the development of implantable ECG monitor (ICM) technology and the publication of relevant research results, it has been proved that it can significantly improve the diagnostic rate of syncope and palpitations of unknown causes. This article reviews the applica-tion and development of implantable heart monitor (ICM) in syncope and palpitations.KeywordsImplantable Heart Monitor, Unexplained Syncope, Palpitation, ICM植入式心脏监测器(ICM)在不明原因晕厥和心悸中的临床应用和研究进展张雁飞，杨杰孚，佟佳宾，种甲，刘俊鹏，王志蕾，金鑫，邹彤北京医院，国家老年医学中心，心内科，北京收稿日期：2019年10月25日；录用日期：2019年11月7日；发布日期：2019年11月14日张雁飞 等摘要不明原因晕厥和心悸是心血管系统疾病诊疗中的难点，漏诊误诊率高，临床危害大。
《2018ESC指南：晕厥诊断和管理》解读-1266-2020年华医网继续教育答案-副本20200910181047
2020年华医网继续教育答案-1266-《2018ESC指南：
晕厥诊断和管理》解读
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(一)2018ESC晕厥诊断与治疗指南及新进展
1、急诊科晕厥患者危险评估，下列晕厥发作特点中，属于高危因素的是（）
A、到意外出现的令人不适的场景、声音、气味或疼痛后发生
B、的胸部不适、呼吸困难、腹痛、或头痛[正确答案]
C、与反射性晕厥有关的典型的前驱症状
D、头部转动或压迫颈动脉窦
E、在餐时或餐后发生
2、急诊科晕厥患者危险评估体格检查时，哪项不是高危因素（）
A、急诊科不明原因的收缩压＜90mmHg
B、直肠检查提示消化道出血
C、清醒状态下非运动锻炼所致的持续的心动过缓
D、有晕厥病史[正确答案]
E、不明原因的收缩期杂音
3、腺苷敏感性晕厥静脉推注（）mgATP后有阳性反应
A、10
B、20[正确答案]
C、30
D、50
E、100
4、心血管自主功能检查深呼吸试验中，50岁的健康人，生理情况下，吸气时HR 增快，呼气时HR减慢。
深吸气时心率变异，即E/I指数〉（）b.p.m
A、5
B、10
C、15[正确答案]
D、20
E、25。
2017年ACC-AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读
吃饭、穿衣或上厕所
在屋内或房屋周围散 步
在平地上以2－3mph 的速度步行1－2个街 区
在屋内干一些轻体力 的活，如打扫卫生或 洗碗
>10 METs
在平地上以4mph的速度行走 短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活，如 擦地板，或搬动家居
参加中等强度的娱乐活动，如 高尔夫，保龄球，跳舞，打网 球，或打棒球
疗经验
研究或常规治疗 或常规治疗经验 个 案 研 究 或 常 规
经验
治疗经验
围术期一般的评估
病史采集
重点是鉴别严重的心血管症状 吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗史 目前病人的症状及机体功能储备状态
围术期一般的评估
体格检查和常规的实验室检查
包括检查生命体征（双臂血压），颈动脉搏 动和杂音，颈静脉压和搏动，肺部听诊，心 前区触诊和听诊，腹部触诊，以及四肢水肿 和周围血管的检查。
风险≥益处 不需要额外的研 究 不能采取操作或 治疗，因为无益 ，甚至有害
对 多数群体 （ 3- 操作或治疗有用或 操作或治疗倾向 推荐的措施有效性 操 作 或 治 疗 无 益
5个）的发病风险 有效
有用或有效
不确定
或无效，甚至有
的评估
有来自多中心随机 有来自多中心随 有更多来自多中心 害
A级
试验或荟萃分析的 机试验或荟萃分 随机试验或荟萃分 有 来 自 多 中 心 随
围术期一般的评估
手术危险性分层
高危 中危 低危
分层 血管手术 （心脏的风险大于5%）
中危 （心脏的风险在1％-5%）
手术类型
主动脉或其他大血管的手术 外周血管的手术
腹部或胸腔的手术 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 矫形外科手术 前列腺手术
良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017) PPT课件
临床分类
• 目前尚无统一的分类标准，可按照病因和 受累半规管进行分类。
荣誉 责任 忠诚
按病因分类
• 1.特发性BPPV：病因不明，约占50%-97%。 • 2.继发性BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾
病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中 耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后(中耳内耳手术 、口腔颌面手术、骨科手术等)以及应用耳毒性药 物等.
荣誉 责任 忠诚
检查-基本检查
• BPPV的基本检查为位置试验。
荣誉 责任 忠诚
检查-可选检查
• 1.前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平 稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲 试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂直 视觉／主观水平视觉等。
• 2.听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声 反射、耳蜗电图等。
• 2.位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管 兴奋或抑制的表现：(1)后半规管BPPV：患耳向地时出现 带扭转成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分 向下位耳)，回到坐位时眼震方向逆转，眩晕及眼震持续 时间通常不超过1min；(2)外半规管BPPV：双侧位置试验 均可诱发水平向地性或水平离地性眼震。
荣誉 责任 忠诚
定义
• BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所 诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征 性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常 具有自限性，易复发。
荣誉 责任 忠诚
流行病学
• BPPV检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善 导致不同时期的流行病学数据差异较大，目前为 止报道的年发病率为(10.7-600)/10万，年患病率 约1.6%，终生患病率约2.4%。BPPV占前庭性眩晕 患者的20%-30%，男女比例为1:1.5-1:2.0，通常 40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升 趋势。
晕厥_急诊评估和处理
中图分类号： Ｒ３６４．１４
文献标识码： Ｂ 文章编号： １８１０－ １２８３（ ２００７） ０５－ ２１０４－ ０２
晕厥是急诊常见病症， 约占急诊就诊患者的 １％～２％， 急诊住院人数与此比例接近。急诊医生需 要对晕厥进行鉴别诊断和相应的处理， 晕厥不是一 个临床综合征。
晕厥的鉴别诊断内容多， 包括一些致命性的疾 病 如 急 性 冠 脉 综 合 征 、恶 性 心 律 失 常 、主 动 脉 夹 层 、 肺栓塞和神经系统急症如蛛网膜下腔出血。除此之 外， 还有良性病变， 如迷走神经病变、血容量不足、自 主性疾病或药物反应。反射性晕厥在剧咳后出现排 尿性晕厥、排便性晕厥。有时， 晕厥会掩盖其他疾病， 如癫痫发作。
除了红细胞压积降低， 指南所推荐的内容不会 对急诊医生的临床诊断产生深远影响， 这不是对 Ａ－ ＣＥＰ 指南作用的批评， 只是说明缺乏好的晕厥临床 指南。透过这些指南， 不难看出晕厥临床诊断决策很 难， 需要继续进行深入研究。
作者单位： 北京 １００８５３， 解放军总医院急诊科 作者简介： 孙菁， 女， 博士研究生 通讯作者： 沈洪， 男， Ｅ－ ｍａｉｌ：ｓｈｅｎｈｏｎｇ＠ｅｍ１２０．ｃｏｍ
最 早 的 急 诊 晕 厥 分 层 和 处 理 是 Ｍａｒｔｉｎ 和 其 同 事提出的。研究入选 ２５２ 例患者进行前瞻性评估， 预 后是心律失常和评估后 １ 年内死亡， 共有四个预测 因子： （１）年龄＞４５ 岁； （２）室性心律失常病史； （３）心衰 病史； （４） ＥＣＧ 异常。无危险因素的患者 １ 年的死亡 率是 ２％， １ 个危险因素的一年死亡 率是 ５％， ３ 或 ４ 个危险因素的一年死亡率是 ３７％。室性心律失常病 史被列为候选标准。心电图异常排除窦性心动过缓、 窦性心动过速和非特特异性 ＳＴ／Ｔ 改变， 但电轴左偏 不排除在外。１ 年的预后观察时间初期合适， 但随着 研究的进行， 发现观察时间应该延长。Ｍａｒｔｉｎ 等的研 究为晕厥的预后研究奠定基础。
2017年ACCAHAHRS指南：晕厥评估和管理
2017年ACC/AHA/HRS指南：晕厥评估和管理近期，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）及美国心律学会（HRS）联合发布了《2017ACC/AHA/HRS 晕厥患者评估和管理指南》，全文发表在JACC 上，本文整理了指南主要推荐内容，让我们一起看看。
注：证据水平中R 表示证据来自随机对照试验，NR 表示来自非随机对照试验，LD 表示证据力度有限，EO 表示专家共识。
晕厥初步评估及初步评估后续处理图1 晕厥患者初步评估流程图图2 晕厥患者初步评估后续处置流程图进一步评估与诊断图3 晕厥患者进一步评估和诊断心血管疾病性晕厥管理推荐1. 致心律失常型右室心肌病∙对于发生晕厥且记录到持续性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者，推荐植入ICD。
（I B-NR）∙对于发生晕厥，且晕厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者，可植入ICD。
（IIa B-NR）2. 心脏结节病∙对于发生晕厥且记录到自发性持续性室性心律失常的心脏结节病患者，推荐植入ICD。
（I B-NR）∙对于怀疑心律失常导致晕厥，特别是合并存在左室功能不全或起搏适应证的心脏结节病患者可植入ICD。
（IIa B-NR）∙对于怀疑心律失常导致晕厥的心脏结节病患者可行心脏电生理检查。
（IIa B-NR）3. Brugada 综合征∙对于怀疑Brugada 综合征导致晕厥的患者，可植入ICD 治疗。
（IIa B-NR）∙对于怀疑Brugada 综合征导致晕厥的患者，可考虑行侵入性心脏电生理检查。
（IIb B-NR）∙对于无其它危险因素的反射性晕厥Brugada 综合征患者，不推荐植入ICD。
（III B-NR）4. 短QT 间期综合征∙对于短QT 间期综合征导致的晕厥患者，可考虑植入ICD。
（IIb C-EO）5. 长QT 间期综合征∙对于长QT 间期综合征导致晕厥的患者，若无禁忌证，推荐β 受体阻滞剂作为一线治疗。
1.浅谈中外高血压指南差异
广东省中医院 邓华
目录
1
欧美指南
2
中国指南
3
中外指南差异探析
4
总结
1
欧美指南
• 2017 AHA/ACC新指南
• 2018 ESC指南
2017 AHA/ACC新指南，一鸣惊人
2017年11月13日，2017美国心脏协会（AHA）年会上，AHA联合美 国心脏病学学会（ACC）等多家组织联合制定的《美国成人高血压预防、 检测、评估和管理指南》的发布吸引了全世界的目光。
研究结论：SPRINT研究结果证实，心血管事件高危且无糖尿病的高血压患者，
收缩压控制在120 mmHg 以下较140 mmHg 以下可带来更显著的临获益，尽 管强化降压治疗引起部分严重不良反应发生率增高。
2017 ACC/AHA指南重要依据：SPRINT 研究
SPRINT研究
9361名受试者均来自全美和波多黎。
2018 ESC/ESH高血压管理指南的新改变
比较类别
降压目标
2013
建议SBP<140
65-80岁的老年患者 建议SBP降至140-150
2018
• 所有患者初步降压目标<140/90， 能耐受的话，绝大多数患者应降至 130/80或更低
• <65岁的大部分患者SBP推荐降至 120-129
建议SBP降至130-139
2017 ACC/AHA指南重要依据：SPRINT 研究
发表在ASH，2012-2015
SPRINT
研究
受试者
全美和波多黎102个中心，9361名年龄 ≥ 50岁、收缩压130～180 mmHg 且至少 具有一项心血管疾病危险因素的高血压患者，并排除合并糖尿病、既往卒中史或终末 期肾脏病患者
ACC-AHA瓣膜性心脏病处理指南
ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南I、导言I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。
II a类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
II b类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。
III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
H、总则A、主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄（AS 行主动脉瓣置换术的建议适应症分类1、出现症状的重度AS患者。
T2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。
I3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。
I4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外I科手术的中度AS患者。
5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全n a对运动的异常反应（如低血压）n a室性心动过速n b显著或过分的左室肥厚（》15mm n b瓣膜面积v 0.6cm2n b&无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。
川成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议适应症分类1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是n a一种外科手术的过渡。
2、减轻患者严重的狭窄情况。
n b3、需紧急非心脏外科手术者。
n b4、替代AVR术。
n bB、主动脉瓣关闭不全（AR慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。
2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。
I3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。
I4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。
I5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者I 为改善血流动力学而长期治疗。
6轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。
川7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行川长期治疗。
2017版中国麻醉学指南与专家共识
2017版中国麻醉学指南与专家共识一、引言随着现代医学的快速发展，麻醉学在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
为了规范我国麻醉医疗行为，提高麻醉质量与安全，2017版中国麻醉学指南与专家共识应运而生。
本指南汇集了我国麻醉学领域的众多专家智慧，旨在为临床麻醉实践提供科学、实用的指导。
本文将对2017版中国麻醉学指南与专家共识进行概括和解读，以期为广大麻醉工作者提供有益的参考。
二、麻醉基本原则1.麻醉前评估与计划麻醉前应全面评估患者病情、身体状况和实验室检查结果，以制定合理的麻醉方案。
评估内容包括患者一般情况、心肺功能、肝肾功能、药物过敏史等。
根据患者病情和手术特点，选择合适的麻醉方法、药物和监测手段。
2.麻醉方法选择根据手术类型、患者病情和麻醉医师经验，选择恰当的麻醉方法。
常见的麻醉方法包括气管内插管全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、吸入麻醉等。
3.麻醉用药原则根据患者年龄、体重、病情和手术需求，选择合适的麻醉药物。
用药原则包括：依据药代动力学和药效学特点选择药物；尽量选择作用时间短、代谢产物无毒性的药物；注意药物间的相互作用，避免不良反应。
4.麻醉监测与管理麻醉过程中应密切监测患者生命体征，包括心电图、血压、脉搏、血氧饱和度等。
根据监测结果及时调整麻醉药物剂量和呼吸循环支持措施，确保患者安全。
三、常见手术麻醉1.开腹手术麻醉：根据手术类型和患者病情，选择全身麻醉或椎管内麻醉。
注意术中肌松药物的应用和术后疼痛管理。
2.腔镜手术麻醉：采用气管内插管全身麻醉，根据手术需求调整麻醉深度和药物种类。
注意保持患者循环稳定和呼吸功能良好。
3.心脏手术麻醉：重点关注患者心血管功能，采用心肺转流技术，确保手术安全顺利进行。
4.神经外科手术麻醉：要求患者血压稳定，降低颅内压，选择合适的麻醉方法和药物。
5.创伤手术麻醉：快速评估患者病情，优先处理危及生命的创伤，根据患者状况选择麻醉方法。
四、特殊人群麻醉1.孕妇麻醉：遵循产科麻醉原则，选择对胎儿影响小的麻醉药物，注意监测胎心率。
晕厥诊断与治疗共识.中国
3)直立性低血压晕厥。这些患者的死亡率取决于原发病。有些原因（如血容量不足、药物的作用）是暂时的，无远期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。
不明原因晕厥的预后不一，危险性为中度。这些患者第1年的死亡率约5%。死亡率在很大程度上取决于原发疾病。包括良性原因引起的晕厥和漏诊的心源性晕厥。因此，危险性处于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些患者长期处于身体可能受伤的危险中，职业和生活方式受到限制。
（二）复发率
Kapoor等研究发现，随访3年，晕厥的复发率约35%；82%发生在头2年。晕厥复发的预测因素包括是否曾经复发和有无心理障碍。一项研究显示，发作超过5次的患者今后再发的几率为50%。另一项研究显示，在控制了其他危险因素后，年龄≥45岁是晕厥复发的高危因素。倾斜试验阳性的患者2年晕厥的复发率>50%。
1)实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。
2)怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。
3)对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。
4)对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。
继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。
2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥
晕厥病人的评估
心源性晕厥的病因
心肌梗死、心律失常、心 脏瓣膜病等。
02
晕厥病人的初步评估
病史采集
晕厥发作的频率和诱因
家族史
了解晕厥的发作次数、时间、环境以 及可能的触发因素，如情绪压力、体 位改变等。
了解家族中是否有晕厥或类似疾病史， 以评估遗传因素。
伴随症状
询问晕厥时是否有头痛、恶心、呕吐、 出汗、呼吸困难等症状，以及是否有 其他疾病史。
05
晕厥病人的护理与康复
护理要点
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
确保病人平躺，头部稍微放低 ，以保持呼吸道通畅，避免窒
息。
监测生命体征
密切监测病人的心率、血压、 呼吸等生命体征，以便及时发
现异常情况。
观察症状
留意病人是否出现头晕、乏力 、出汗、面色苍白等症状，以
便及时采取措施。
记录病情
详细记录病人的病情变化和症 状表现，为后续治疗提供参考
直立倾斜试验
总结词
直立倾斜试验是评估晕厥病人自主神经调节功能的重要方法，有助于诊断血管迷 走性晕厥。
详细描述
直立倾斜试验通过将病人置于倾斜的位置，观察其血压、心率等生理指标的变化 ，能够评估病人自主神经调节功能是否正常。对于疑似血管迷走性晕厥的病人， 直立倾斜试验有助于明确诊断。
04
晕厥病人的治疗评估
药物治疗
药物治疗是晕厥治疗的重要手段之一 ，主要针对病因进行治疗，如针对心 律失常、低血压等引起的晕厥，可以 使用相应的药物进行治疗。
药物治疗需要遵循医生的指导，根据 患者的具体情况制定个性化的治疗方 案，同时需要注意药物的副作用和相 互作用。
非药物治疗
2017版中国麻醉学指南与专家共识
2017版中国麻醉学指南与专家共识摘要：一、引言二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容1.基本原则与理念2.临床麻醉3.疼痛治疗4.重症监护5.复苏与急救6.麻醉科建设与管理四、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的意义与影响五、结语正文：一、引言随着医学科技的发展，麻醉学在临床治疗中的地位日益重要。
为了提高我国麻醉学的临床水平，规范麻醉诊疗行为，保障患者安全与舒适，我国于2017 年发布了《中国麻醉学指南与专家共识》。
本文将对这一版本的指南与共识进行详细解读。
二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程自20 世纪80 年代以来，我国麻醉学发展迅速，取得了一系列显著成果。
从1997 年开始，我国开始制定麻醉学指南与专家共识，以规范临床诊疗行为，提高麻醉质量。
至今，我国已发布了多个版本的麻醉学指南与专家共识，为临床麻醉工作提供了重要参考。
三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容1.基本原则与理念本部分内容强调了麻醉学的基本原则，包括：个体化、微创化、精准化、舒适化、快速康复等。
同时，要求麻醉医师遵循人文关怀理念，关注患者心理需求，提高医疗服务质量。
2.临床麻醉本部分详细阐述了临床麻醉的各个环节，包括：麻醉前评估、麻醉方法选择、麻醉药物使用、麻醉监测、麻醉管理、麻醉后复苏等。
对于各类手术的麻醉处理，也给出了具体建议。
3.疼痛治疗本部分介绍了疼痛治疗的原理、方法与技术，以及各类疼痛疾病的诊疗策略。
同时，强调了疼痛治疗中的患者教育与心理干预，以提高患者的生活质量。
4.重症监护本部分内容包括：重症监护室的设置与设备、患者评估与监测、常见危重症的诊疗规范、复苏与急救技术等。
旨在提高我国重症监护水平，降低患者死亡率。
5.复苏与急救本部分重点介绍了心肺复苏、创伤复苏、急性中毒救治等急救技术，以及相关疾病的诊疗原则。
以提高我国复苏与急救能力，降低死亡率。
6.麻醉科建设与管理本部分内容涉及麻醉科的科室设置、人员配置、设备要求、质量控制、信息管理等方面，为麻醉科建设与发展提供了指导。
中国晕厥诊断与治疗专家共识
适应证(2)
6． 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉 窦按摩。 7． 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心 动图和运动试验。 8． 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出 相应诊断。 9． 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者， 通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病， 应该进行精神疾病评估。 10． 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG 或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作 引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。
倾斜试验阳性反应的分类
1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低 于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的 心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A 型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于 40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心 率减慢之前出现血压下降。 2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过 3秒，血 压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。
基于初步评估的诊断标准（I类）
1．典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、
吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。 2．条件性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的 晕厥。 3．直立性低血压性晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。 建议平卧5分钟后站立，随后每分钟测量一次直立位血压，测量3 分钟。如果在3分钟时血压仍然降低，测量可持续更长时间。如果 患者在此间不能耐受站立，应该记录直立体位的最低收缩压。不 管是否出现症状，收缩压降低≥20㎜Hg或收缩压降低到 90㎜Hg以 下定义为直立性低血压。 4． 心脏缺血：无论发生机制如何，有症状并伴有急性缺血（有或 无心肌梗死）的ECG证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。
《2018ESC指南：晕厥诊断和管理》解读-398-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-398-《2018ESC指南：
晕厥诊断和管理》解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)2018ESC晕厥诊断与治疗指南及新进展
1、腺苷敏感性晕厥静脉推注（）mgATP后有阳性反应
A、10
B、20[正确答案]
C、30
D、50
E、100
2、心血管自主功能检查深呼吸试验中，50岁的健康人，生理情况下，吸气时HR 增快，呼气时HR减慢。
深吸气时心率变异，即E/I指数〉（）b.p.m
A、5
B、10
C、15[正确答案]
D、20
E、25
3、急诊科晕厥患者危险评估体格检查时，哪项不是高危因素（）
A、急诊科不明原因的收缩压＜90mmHg
B、直肠检查提示消化道出血
C、清醒状态下非运动锻炼所致的持续的心动过缓
D、有晕厥病史[正确答案]
E、不明原因的收缩期杂音
4、ACC/AHA/HRS晕厥的中危因素不包括（）
A、≥50岁
B、老年男性[正确答案]
C、既往有心脏病史
D、既往有心电图异常，早发心源性猝死家族史。
心律失常处理与心源性猝死预防指南
ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心源性猝死预防指南一、概述（一）目标人群●室性心律失常的患者●有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者（二）诊断/评估1、病史及体格检查2、静息心电图（ECG）3、运动试验4、动态心电图5、心电图技术及测量［T波电交替、信号平均心电图（SAECG）、心率变异性（HRV）］、压力反射敏感性和心律震荡6、电生理试验7、左室功能和影像学检查●超声心动图●运动试验结合影响学检查（超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）]）●磁共振影像学●心脏计算机断层扫描●放射性核素显像●冠状动脉造影术（三）处理/治疗1、心肺复苏2、自动体外电除颤3、导致心脏骤停的病因及诱发因素（电解质紊乱、机械因素、血容量不足）的处理4、直流电心脏复律5、经静脉置管6、药物治疗●抗心律失常药（如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律）●异丙肾上腺素●钙通道阻滞剂●钾及镁盐●抗地高辛抗体7、临时和永久起搏8、超速起搏9、脊髓调节10、左心去交感神经11、冠状动脉血运重建12、植入植入型心律转复除颤器（ICD）13、ICD的辅助治疗（导管消融、外科切除、药物治疗）14、生活方式的改变15、合并情况的处理16、与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死●运动员●性别和怀孕●老年患者●儿科患者●植入ICDs的患者●药物导致的心律失常（四）需要考虑的主要临床预后●康复和窦性心律的维持●异位病灶的成功消融●血液动力学功能●生活质量●治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性)●心脏骤停的预防●心脏骤停的成功复苏●死亡率二、室性心律失常和心源性猝死的分类表1室性心律失常的分类以临床表现分类血液动力学稳定无症状缺乏心律失常导致的症状症状轻微（如心悸）患者可诉在胸部、咽部、颈部有下面描述的悸动感觉：●象敲打、奔跑的心跳感觉●心跳引起的不舒服感觉●感觉心跳有跳跃或停顿血液动力学不稳定晕厥前兆患者主诉有下列描写的晕厥前兆：●眩晕●头晕●昏倒●“灰色眩晕”晕厥突然意识丧失伴有因感觉缺失导致的不能维持体位，患者自诉或目击者代认患者意识和体位自然恢复。
晕厥的危险分层——欧美晕厥诊断与处理指南解读
及长期临床结局就有局限性。比如，血管迷走性晕 厥、射 血 分 数 正 常 的 心 脏 传 导 阻 滞 、严 重 的 心 肌 病 和 心 力 衰 竭 、急 性 胃 出 血 和 主 动 脉 夹 层 的 患 者 ，其 临床结局不一。晕厥患者的短期预后主要与造成 晕厥的原因 和 潜 在 疾 病 的 急 性 期 可 逆 性 有 关；而
基金项目：国家自然科学基金资助项目（８１２７０１６６） 作者单位：１０００４４北京，北京大学人民医院心内科 作者简介：刘文玲，主任医师，主要从事心源性晕厥、遗传性心律失常和心肌病的诊断与治疗，Ｅｍａｉｌ：ｗｌｌｉｕ＠２１ｃｎ．ｃｏｍ
·１ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ４·
实用心电学杂志
第 ２７卷
长期预后则 与 治 疗 的 有 效 性、潜 在 疾 病 的 严 重 程 度及 其 进 展 有 关，尤 其 是 心 源 性 疾 病 和 终 末 期 疾病。
第 ２７卷第 ３期 ２０１８年 ６月
实用心电学杂志
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＥｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ
Ｖｏｌ．２７ Ｎｏ．３ Ｊｕｎｅ２０１８
专家述评
晕厥的危险分层———欧美晕厥诊断与处理指南解读
刘文玲
［摘要］ 晕厥是一种常见症状。神经介导性晕厥预后良好；直立性低血压导致的晕厥猝死风 险较低；心源性晕厥预后差，有些可能是猝死先兆。经初始评估，约 １／３的晕厥患者原因不明， 因此对晕厥的危险分层十分重要，决定了对患者的临床处理策略。２０１７年 ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ晕 厥诊断与处理指南将晕厥分为短期风险和长期风险。不同于以往版本，该版指南将男性、年 龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、ＣＨＡＤＳ２评分高和肾功能也纳入危险分层。２０１８年 ＥＳＣ发布 的晕厥诊断和处理指南根据病史、体征、辅助检查，将患者分为高危和低危，并建议对高危患 者积极检查，治疗，对低危患者以进行患者教育、改变生活方式及行物理治疗为主。 ［关键词］ 晕厥；危险因素；猝死；预后 ［中图分类号］ Ｒ５４０．４ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ ２０９５－９３５４（２０１８）０３－０１５３－０４ ＤＯＩ：１０．１３３０８／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－９３５４．２０１８．０３．００１
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2017ACC/AHA/HRS 晕厥患者评估和管理指南
近期，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）及美国心律学会（HRS）联合发布了《2017ACC/AHA/HRS 晕厥患者评估和管理指南》，全文发表在JACC 上，本文整理了指南主要推荐内容，让我们一起看看。
注：证据水平中R 表示证据来自随机对照试验，NR 表示来自非随机对照试验，LD 表示证据力度有限，EO 表示专家共识。
晕厥初步评估及初步评估后续处理
图 1 晕厥患者初步评估流程图
图 2 晕厥患者初步评估后续处置流程图进一步评估与诊断
图 3 晕厥患者进一步评估和诊断心血管疾病性晕厥管理推荐
1. 致心律失常型右室心肌病对于发生晕厥且记录到持续性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者，推荐植入ICD。
（I B-NR）
对于发生晕厥，且晕厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者，可植入ICD。
（IIa B-NR）
2. 心脏结节病对于发生晕厥且记录到自发性持续性室性心律失常的心脏结节病患者，推荐植入ICD。
（I B-NR）
对于怀疑心律失常导致晕厥，特别是合并存在左室功能不全或起搏适应证的心脏结节病患者可植入ICD。
（IIa B-NR）
对于怀疑心律失常导致晕厥的心脏结节病患者可行心脏电生理检查。
（IIa B-NR）3. Brugada 综合征对于怀疑Brugada 综合征导致晕厥的患者，可植入ICD 治疗。
（IIa B-NR）
对于怀疑Brugada 综合征导致晕厥的患者，可考虑行侵入性心脏电生理检查。
（IIb B-NR）
对于无其它危险因素的反射性晕厥Brugada 综合征患者，不推荐植入ICD。
（III B-NR）
4. 短QT 间期综合征对于短QT 间期综合征导致的晕厥患者，可考虑植入ICD。
（IIb C-EO）
5. 长QT 间期综合征对于长QT 间期综合征导致晕厥的患者，若无禁忌证，推荐β 受体阻滞剂作为一线治疗。
（I B-NR）
对于已经服用β 受体阻滞剂或β 受体阻滞剂不耐受的长QT 间期综合征导致晕厥的患者，可植入ICD 治疗。
（IIa B-NR）
对于长QT 间期综合征导致反复晕厥，且β 受体阻滞剂不耐受或治疗失败的患者，可行左心交感神经切除术（LCSD）
治疗。
（IIa C-LD）
6. 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速导致晕厥的患者推荐控制运动量。
（I C-LD）
最佳药物治疗或LCSD 治疗后仍有运动或应激导致晕厥发生的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者，可植入ICD 治疗。
（IIa B-NR）
对于反复发生晕厥或室性心律失常的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，可考虑维拉帕米联合或不联合β 受体阻滞剂治疗。
（IIb C-LD）
最佳药物治疗后仍有晕厥或症状性室性心律失常发生的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，缓和可行LCSD 治疗。
（IIb C-LD）
7. 早期复极化对于早期复极化导致晕厥，且有早期复极化导致心脏骤停家族史的患者可考虑植入ICD。
（IIb C-EO）
在无其它适应证的情况下，既往有晕厥病史的早期复极化患者不应行心脏电生理检查。
（III B-NR）
反射性晕厥管理推荐
1. 血管迷走性晕厥推荐对患者进行血管迷走性晕厥诊断和预后教育。
（I C-EO）对于晕厥前驱症状时间充分的血管迷走性晕厥患者，可采用PCMs。
（IIa B-R）反复发生血管迷走性晕厥且无高血压、心衰或尿潴留病史的患者，可使用米多君。
（IIa B-R）
对于血管迷走性晕厥频繁的患者，直立训练疗效尚不确切。
（IIb B-R）
除非存在禁忌，反复性血管迷走性晕厥且对钠盐和液体摄入无反应的患者，可使用氟氢可的松。
（IIb B-R）
年龄42 岁及以上的反复性血管迷走性晕厥患者或可使用β 受体阻滞剂。
（IIb B-NR）
除非存在禁忌，部分血管迷走性晕厥患者或可增加钠盐和液体摄入。
（IIb C-LD）对于反复性血管迷走性晕厥患者，或可考虑使用选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂。
（IIb C-LD）
对于年龄40 岁及以上的反复性血管迷走性晕厥且自发性心脏停搏时间延长的患者，可植入双腔起搏器。
（IIb B-R）
2. 颈动脉窦综合征心脏抑制性颈动脉窦综合征患者永久性心脏起搏器植入术。
（IIa B-R）
对于需要永久起搏的颈动脉窦综合征患者，可植入双腔起搏器。
（IIb B-R）5．直立性低血压性晕厥管理推荐推荐神经性直立性低血压性晕厥的患者快速摄入水分临时缓解症状。
（I B-R）
PCMs 有利于神经性直立性低血压性晕厥患者。
（IIa C-LD）
直立性低血压性晕厥患者可穿着紧身衣。
（IIa C-LD）
米多君可用于神经性直立性低血压性晕厥。
（IIa B-R）
屈昔多巴可用于神经性直立性低血压性晕厥。
（IIa B-R）
氟氢可的松可用于神经性直立性低血压性晕厥。
（IIa C-LD）
其它治疗无效的神经性直立性低血压性晕厥患者或可使用吡啶斯的明。
（IIb C-LD）
奥曲肽或适用于顽固性反复性餐后或神经性直立性低血压性晕厥。
（IIb C-LD）部分神经性直立性低血压性晕厥患者或可鼓励增加钠盐和液体摄入。
（IIb C-LD）图 4 直立性低血压性晕厥管理流程
6. 脱水性晕厥管理推荐推荐急性脱水导致晕厥的患者经口或静脉液体复苏。
（I C-LD）
减量或停用可能导致低血压的药物或对部分晕厥患者有益。
（IIa B-NR）
对于特定因脱水导致晕厥的患者，可鼓励增加钠盐和液体摄入。
（IIa C-LD）
7. 假性晕厥管理推荐对于可疑假性晕厥的患者，可以直接与患者讨论该诊断。
（IIb C-LD）
行为认知治疗或有益于假性晕厥患者。
（IIb C-LD）
8. 儿童晕厥管理推荐对于所有儿童晕厥患者应评估血管迷走性晕厥，详细询问病史、家族史、体格检查以及行12 导联心电图检查。
（I C-LD）
怀疑冠心病、心肌病或原发性节律异常性晕厥患儿应行非侵入性诊断性检查。
（I C-LD）
教育血管迷走性晕厥患儿识别前驱症状，并使其消除顾虑。
（I C-EO）
诊断不明怀疑血管迷走性晕厥患儿可行倾斜试验。
（IIa C-LD）
对于改善生活方式治疗无效的血管迷走性晕厥患儿，可开具米多君。
（IIa B-R）对于特定血管迷走性晕厥患儿，可鼓励增加钠盐和液体摄入。
（IIb B-R）
氟氢可的松在直立性低血压性晕厥患儿中疗效不确切。
（IIb C-LD）
β 受体阻滞剂对血管迷走性晕厥患儿无益。
（III B-R）
9. 成人先天性心脏病性晕厥管理推荐对于发生晕厥的成人先天性心脏病患者，建议至经验丰富的成人先天性心脏病专家处就诊。
（IIa C-EO）
对于不明原因晕厥的中重度成人先天性心脏病患者，可行心脏电生理检查。
（IIa B-NR）
10. 老年晕厥患者管理推荐通过与老年病专家合作有益于评估和管理老年晕厥患者。
（IIa C-EO）
晕厥是老年人非意外摔伤的病因之一。
（IIa B-NR）
11. 运动员晕厥管理推荐推荐重新竞技运动前，由在运动员晕厥治疗方面经验丰富的医务人员行心血管评估。
（I C-EO）
心血管初步评估后发生不明原因运动性晕厥的运动员应进行额外监测。
（IIa C-LD）
不推荐肥厚型心肌病、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、长QT 间期综合征或致心律失常型右室心肌病基因表型阳性并发生晕厥的运动员，在专家评估之前参加竞技运动。
（III B-NR）。