医疗器械经营企业许可证注销登记表
注销二类医疗器械备案凭证表格
注销第二类医疗器械经营备案凭证申请书上海市食品药品监督管理局（XXXX分局）：我公司于年月日获得你局许可，《第二类医疗器械经营备案凭证》（编号：）。
因等原因，现申请予以注销，并将持有的《第二类医疗器械经营备案凭证》退还。
特此申请法定代表人签名：申请企业名称（盖章）：年月日附件1申请承诺书上海市食品药品监督管理局XXXX分局：根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的注销第二类医疗器械经营备案凭证的申请材料和反映的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人（单位）或代理人（签字或盖章）：附件2授权委托书上海市食品药品监督管理局XXXX分局：现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）注销第二类医疗器械经营备案凭证：1、姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：电话：委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至年月日□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止□姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：电话：委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至年月日□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止委托人：法定代表人：年月日附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件。
第一类医疗器械产品备案注销申请资料模板-深圳
第一类医疗器械产品备案注销
申请资料
产品名称：
产品备案号：
申请人：
联系人：
联系电话：
网上申请号：
编号：
第一类医疗器械备案凭证注销登记表
注：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
第一类医疗器械备案凭证原件
营业执照复印件
示例：
产品备案凭证注销保证声明
深圳××××有限公司因××××……（原因），停止生产已备案的××××产品，现按照有关规定申请注销《第一类医疗器械备案凭证》，备案号为：××××。
我公司声明：我公司承担《第一类医疗器械备案凭证》注销后产生的一切法律责任和后果，并承担已售产品的售后服务。
法人代表签字：
深圳××××有限公司（盖章）
×年×月×日
法定代表人授权委托书
兹委托在食品药品监督管理局办理
事宜。
委托期限自年月日至年月日。
委托权限：
委托人：被委托人：
（签名和盖章）
年月日年月日。
注销《医疗器械经营许可证》
注销《医疗器械经营许可证》申请表
拟办企业名称：
拟法定代表人：
重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制
注销《医疗器械经营许可证》
申报资料目录
1、医疗器械经营许可证注销申请书
2、医疗器械经营许可证注销申请表
3、《医疗器械经营许可证》正、副本原件
4、企业营业执照
5、企业注销决议文件
6、拟注销企业申报资料真实性的自我保证声明
注销《医疗器械经营许可证》申请书
重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：
根据国务院《医疗器械监督管理条例》以及国家食品药品监督管理局《医疗器械经营监督管理办法》的规定，我单位经营原因不佳（或因其他原因），特申请注销医疗器械经营许可证，请审查批准。
企业名称：重庆XX医疗器械有限公司（印章）
法定代表人（签字）：
年月日
注销《医疗器械经营许可证》申请表
注销《医疗器械经营许可证》审批表
申报资料真实性
自我保证声明
本单位根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营监督管理办法》的规定，保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
法定代表人：
年月日。
辽宁省医疗器械经营许可证注销流程
《医疗器械经营企业许可证》注销申请材料
2011年XX月XX日
目录
1、《医疗器械经营企业许可证》注销申请表
2、《医疗器械经营企业许可证》正、副本原件（注：营业执照副本到区药监局盖章）
3、《营业执照》注销回执单复印件
4、申请材料真实性的自我保证声明，并对所提交材料作出如有虚假承担法律责任的承诺
5、申办人身份证复印件；申办人不是法定代表人的，还应提交法定代表人委托书
《医疗器械经营企业许可证》注销申请表
企业名称：沈阳市XX区XXXXXXXX
填报日期：2011年XX月XX日
填表须知
一、文字材料、表格需打印，所有资料用A4纸制作。
二、申请文字材料和表格。
三、申报材料封面、目录、按顺序装订成册。
四、内容填写应准确、完整，不得涂改。
五、申报注销前，需持《医疗器械经营企业许可证》副本原件到所属
分局核实是否有未办结案件。
六、注销《医疗器械经营企业许可证》的原因或情况说明（其中：撤
消、撤回、吊销、收回、缴销或宣布无效的需提供有关法律、法规文书复印件）。
二类医疗器械注销表
统一代码证
有效期限
法定代表人
企业负责人
经营方式
□批发□零售□批零兼营
经营模式
□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
住所
经营场所
库房地址
经营范围
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件注销ຫໍສະໝຸດ 注销原因:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
第二类医疗器械经营备案
注
销
资
料
连云港******医疗用品有限公司
2019年5月
序号
内容
页码
1
《第二类医疗器械经营备案注销申请表》
2
《营业执照》复印件
3
《第二类医疗器械经营备案凭证》原件
4
指定代表或者共同委托人的证明
5
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
第二类医疗器械经营备案注销申请表
企业名称
备案号
第一类医疗器械产品备案注销申请资料模板-深圳
第一类医疗器械产品备案注销
申请资料
产品名称：
产品备案号：
申请人：
联系人：
联系电话：
网上申请号：
编号：
第一类医疗器械备案凭证注销登记表
注：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
第一类医疗器械备案凭证原件
营业执照复印件
示例：
产品备案凭证注销保证声明
深圳××××有限公司因××××……（原因），停止生产已备案的××××产品，现按照有关规定申请注销《第一类医疗器械备案凭证》，备案号为：××××。
我公司声明：我公司承担《第一类医疗器械备案凭证》注销后产生的一切法律责任和后果，并承担已售产品的售后服务。
法人代表签字：
深圳××××有限公司（盖章）
×年×月×日
法定代表人授权委托书
兹委托在食品药品监督管理局办理
事宜。
委托期限自年月日至年月日。
委托权限：
委托人：被委托人：
（签名和盖章）
年月日年月日。
山东省医疗器械生产许可变更、延续、补发、注销申请表
注销原因:
本企业承诺所提交的全部材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）年月日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
2.本表生产范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码和名称填写。
山东省医疗器械生产许可变更/延续/补发/注销申请表
基本情况
企业名称
许可证号
发证时间
事项
变更
变更事项
原事项
变更后事项
生产范围
生产பைடு நூலகம்种
生产地址非文字性变更
变更
登记
变更事项
原事项
变更后事项
企业名称
法定代表人
企业负责人
住所
生产地址
文字性变更
延续
生产条件是否有变化:
补发
遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:
注销医疗器械经营许可证
注销《医疗器械经营许可证》申请表
拟办企业名称：
拟法定代表人：
重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制
注销《医疗器械经营许可证》
申报资料目录
1、医疗器械经营许可证注销申请书
2、医疗器械经营许可证注销申请表
3、《医疗器械经营许可证》正、副本原件
4、企业营业执照复印件
5、企业注销决议文件
6、拟注销企业申报资料真实性的自我保证声明
注销《医疗器械经营许可证》申请书
重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：
根据国务院《医疗器械监督管理条例》以及国家食品药品监督管理局《医疗器械经营监督管理办法》的规定，我单位经营原因不佳（或因其他原因），特申请注销医疗器械经营许可证，请审查批准。
企业名称：重庆XX医疗器械有限公司（印章）
法定代表人（签字）：
年月日
医疗器械经营许可注销申请表
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
注销《医疗器械经营许可证》审批表
申报资料真实性
自我保证声明
本单位根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营监督管理办法》的规定，保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
法定代表人：
年月日。
区局注销.xls
桂药管械经营许 20010039号
43 广西全州县医药总公司
桂药管械经营许 20010040号
44 全州县医药总公司药材分公司
桂药管械经营许 20010040-分01号
45 全州县医药总公司城关批发部
桂药管械经营许 20010040-分02号
46 全州医药总公司绍水医药批发部
桂药管械经营许 20010040-分03号
桂药管械经营许 20010008-分03号
13 广西桂林药材总公司
桂药管械经营许 20010009号
14
广西桂林国药医药有限责任公司成 药分公司
桂药管械经营许 2001009-分01号
15
广西壮族自治区医药公司新药特药 经营部
桂药管械经营许 20010013-分01号
发证日期
许可证有效截止 期
2001/2/12
桂药管械经营许 20010022-分23号
30 广西健一药业总公司葵阳经营部
桂药管械经营许 20010022-分25号
31 广西健一药业总公司山心经营部
桂药管械经营许 20010022-分26号
32 广西健一药业总公司龙安经营部
桂药管械经营许 20010022-分29号
33 广西荔浦县医药有限公司
桂药管械经营许 20010023号
注销《医疗器械经营企业许可证》名单
序号பைடு நூலகம்
企业名称
许可证号
1
广西壮族自治区梧州医药有限责任 公司医疗器械化学试剂分公司
桂药管械经营许 20010001-分01
2
广西壮族自治区梧州医药有限责任 公司第二批发部
桂药管械经营许 20010001-分02
3
广西壮族自治区梧州医药有限责任 公司第一批发部
《医疗器械经营许可证注销基本情况登记表》(格式文本)
企业名称
许可证编号
发证日期
组织机构
代码
有效期限
法定代表人
企业负责人
经营方式
□批发□零售□批零兼营
经营模式
□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
住所
经营场所
库房地址
经营范围
联系人
姓名
身份证号
联系ห้องสมุดไป่ตู้话
传真
电子邮件
注销
注销原因:
是否收回《医疗器械经营企业许可证》本
有关情况说明
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
法定代表人（签字）（企业盖章）年月日
所在地市场和质量监督管理局审核意见：
负责人：
年 月 日（盖章）
赣州市行政审批局意见：
经办人： 年 月日
负责人： 年 月日（盖章）
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
医疗器械经营企业许可证注销登记表
四、企业法定代表人（非法人企业负责人）应当亲笔签名。
企业名称
注册地址
邮政编码
许可证号
鲁
批准时间
法定代表人/负责人
联系电话
注销原因说明：
企业声明:
我单位自愿注销《医疗器械经营企业许可证》，自注销之日起我单位将停止经营销售医疗器械产品
许可证印制流水号：
医疗器械经营企业许可证注销登记表
企业名称:________________________________（盖章）
填报日期：年月日
山东省食品药品监督管理局制
填表说明
一、由企业填写的内容须打印,并不得改变登记表的格式和内容，打印后报送的登记表不得擅自涂改。
二、本表中“联系电话”一项应当填写企业固定电话号码。
法定代表人/负责人:(签名)
年月日(公章)
设区市食品药
品监
督管
理局
经办人：
部门负责人：
局负责人:
备注
《医疗器械经营企业许可证》市局加盖“注销”章后留存。
第三类医疗器械经营许可证注销样板
第三类医疗器械经营许可证注销申请材料XXXXXXXXXXXX（企业名称）XXXX年XX月XX日联系电话：XXXXXXXXXXX目录1.医疗器械经营许可注销申请表；2.营业执照复印件；3. 法定代表人、企业负责人、身份证明、学历或者职称证明复印件；4.《医疗器械经营许可证》正、副本原件；5. 企业书面申请；6.《企业授权委托书》原件和经办人身份证复印件1份(仅属委托办理的需提供)7.申报材料真实性自我保证声明；材料说明：1.申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，逐份加盖企业公章，电子版一并提交，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册并附有目录；2.凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上注明“与原件一致”、申请人姓名、日期并加盖企业公章；3.《医疗器械经营许可基本信息表》所填写项目为变更前事项，《医疗械经营许证注销申请表》信息应填写齐全、准确。
4、填写内容应符合以下要求：4.1“企业名称”、“住所”与营业执照相同；4.2 “经营场所”与材料6中租赁协议、房屋产权证明文件经营场所地址一致精确到门牌号；“库房地址”与材料6中租赁协议、房屋产权证明文件库房地址一致；4.3“经营面积、库房面积（如有）、冷藏库面积（如有）”应符合《医疗器械经营质量管理规范现场检查指导原则》对相应经营范围的要求；4.4“经营方式”应填写“批发”、“零售”或“批零兼营”；医疗器械经营，是指以购销的方式提供医疗器械产品的行为，包括采购、验收、贮存、销售、运输、售后服务等。
医疗器械批发，是指将医疗器械销售给具有资质的经营企业或者使用单位的医疗器械经营行为。
医疗器械零售，是指将医疗器械直接销售给消费者的医疗器械经营行为。
4.5经营范围填写要求：按照拟经营产品类别---产品一级代码 ---产品名称的格式填报；中间用“；”来间隔。
正确写法：原分类目录：第二类：68** ******。
新分类目录：0* ******* ；经营临床检验分析仪器要标注不含体外诊断试剂，正确写法：6840临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂）；另：新旧分类目录内容必须一致。
安徽省第二类医疗器械注册证注销申请表
安徽省第二类医疗器械
注册证注销申请表
产品名称： XXX
型号、规格： XXX、XXX、XXX。
注册人名称： XXX有限公司（盖章）
法定代表人或企业负责人（签字）： XXX 申报日期： 20XX年XX月XX日
安徽省药品监督管理局
填写说明
1.按照《医疗器械注册管理办法》和《体外诊断试剂注册管理办法》及相关文件制定本表。
2.申请表填写的栏目内容应打印、完整、清楚、整洁，不得空白、涂改。
无相关内容处应填写“—”。
如格式所限无法填写完整时，请另加附页。
3.表中注册人名称、产品名称、注册证号、型号规格（包装规格）等内容与已批准的医疗器械产品注册证中的相关一致。
4.申请表的封面应有营业执照载明的法定代表人或负责人签字
并加盖公章。
申报资料目录
1．《安徽省第二类医疗器械注册证注销申请表》；
2．证明性文件；
（1）企业营业执照副本复印件；
（2）组织机构代码证复印件。
3．申请注销的医疗器械注册证和历次医疗器械注册变更文件原件及复印件；4．符合性声明。
5．法律、法规和规章规定的其他证明材料。
《医疗器械生产企业许可证》注销申请书
《医疗器械生产企业许可证》注销申请表企业名称
生产企业许可证编
号
批准时间
注册地址邮政编码电话
生产地址邮政编码电话
法定代表人企业负责人生产范围
联系人联系电话传真电子邮件隶属单位
企业性质医疗器械注册证书（如无可不填）：
产品名称：注册证号：
产品名称：注册证号：
产品名称：注册证号：
产品名称：注册证号：
注销原因：
我单位申请办理《医疗器械生产企业许可证》注销手续，并保证所填信息内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
企业意见：
同意申请《医疗器械生产企业许可证》注销。
（公章）
法定代表人签字：
年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年月日(公章)
设区市食品药
品监
督管
理局
经办人：
部门负责人：
局负责人:
备注
《医疗器械经营企业许可证》市局加盖“注销”章后留存。
许可证号：鲁
许可证印制流水号：
医疗器械经营企业许可证注销登记表
企业名称:________________________________（盖章）
填报日期：年月日
山东省食品药品Biblioteka 督管理局制填表说明一、由企业填写的内容须打印,并不得改变登记表的格式和内容，打印后报送的登记表不得擅自涂改。
二、本表中“联系电话”一项应当填写企业固定电话号码。
三、页面某项表格不够填写时，企业可另加附页。
四、企业法定代表人（非法人企业负责人）应当亲笔签名。
企业名称
注册地址
邮政编码
许可证号
鲁
批准时间
法定代表人/负责人
联系电话
注销原因说明：
企业声明:
我单位自愿注销《医疗器械经营企业许可证》，自注销之日起我单位将停止经营销售医疗器械产品，并承担继续经营销售医疗器械产品而产生的一切法律责任。