创伤早期救治

初步观察：
外观
（面色，呼吸，出血，体位， 失禁，衣物上的血或呕吐物）
生命征 （Bp, P, RR, 神志）
ห้องสมุดไป่ตู้
早期检查：
第一步：“ ABS 检查 ”
A：气道－Airway B：出血－Bleeding S：休克－Shock
第二步：“ CRASH PLAN ” C: Cardiac -- 心脏 R: Respiration -- 呼吸 A: Abdomen -- 腹部 S: Spine -- 脊柱 H: Head -- 头部
腹：
占 26～64％，必须常规检查 → 穿刺，腹腔灌洗（DPL），直 肠指诊 → X线，CT，B超。
泌尿：
占60～80％，注意腰腹症状 及血尿程度和肾损伤可以不一致， 直肠指诊，尿道口溢液，诊断性 导尿 → 造影＋B超，CT。
骨盆：
占40～60％，注意出血休克 （先固定，再检查）及盆腔脏器 损伤（指诊，腹腔灌洗）
晶、胶体复苏各有优、缺点，最恰 当的方式应该是结合使用，但复苏应以 晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。
P―Pulsation 心泵功能检测维持 （ECG,CVP, MAP, CO, CCO ,PAP, PAWP等）注意低容合并心源性休 克，补足容量后才明显。 C―Control Bleeding 止血 （注意隐性出血―内脏/骨折） 血管栓塞（X线），固定骨折（ 临 时或手术）
ＣＴ显示：
广泛软组织伤后肾损害病例
5 多发伤处理中常矛盾重重 6 并发症及感染发生率高：
机体防御能力下降； 伤口污染多较严重； 治疗中侵入性导管使用多 8％ of 433→MOF； 22.4％ of 10306→Infec.
多发伤的检查诊断：
原则：
不耽误抢救； 简便易行； 尽量少搬动伤员； 短时内查明致命伤。
收缩压 ＜ 80 -85mmHg）。
仅在止血手术前开始进行完全复苏。
尤其在出血未被有效控制的情况下， 大量输液可以导致：
• 加重持续出血 • 造成血液稀释
• 大量输入液体
降低氧输送。
再度出血。
• 提升血压使血栓被冲开
凝血功能。
体温。
• • • •
生理盐水或乳酸林格氏液 高渗盐水（HS） 高渗盐水+5%右旋醣酐（HSD） 胶体液
创伤早期救治
我们必须重视创伤急救
• 创伤已经成为青少年的第一杀手（44岁 以下人群第一死亡原因 — WHO) • 创伤是城市居民第四位死亡原因 • 创伤是农村人口第五位死亡原因 其中：即刻死亡（数秒~数分）50% 早期死亡（ 2 ~ 3 小时）30% 后期死亡（伤后数周内）20%
你可曾道：
• 人类猝死87.7%发生在医 院以外，创伤死亡则更多 发生在事故现场。 • 猝死人员有35 – 40 % 如 经现场及时心肺复苏或早 期救治，可以挽救生命。
谢谢大家！
1. 2. 3. 4. 5. 6. 休克— 失血、疼痛、精神紧张 内脏损伤— 例如：骨盆骨折损伤直肠尿道 血管损伤—— 神经损伤—— 脂肪栓塞综合征—— 骨筋膜室综合征—— 表现为 “ 5P ”: Pain 疼痛， Pallor 苍白， Pulseless 脉弱， Paresthesia 感觉异常，Paralysis 麻痹
P: L: A: N:
Pelvis -- 骨盆 Limbs -- 四肢 Arteries -- 动脉 Nerves -- 神经
全身检查：
头：
占54％，注意鉴别严重缺氧 或 休克所致意识改变。注意颈 部 损 伤。
胸：
占52.3％，（4.7％ OF 168 肺 挫 伤，27.5％ OF 168 血气胸，20％ OF 168 连枷胸）注意检查呼吸运动，胸 壁，伤口，气肿 → 胸廓挤压，呼吸 音对比，穿刺 → 注意心脏损伤或心 包填塞（16～76％）, ECG，心脏超 声。
多发裂伤
缝合的皮裂伤
压迫止血的断臂
尺挠骨断端
肘关节
嵌入的金属片
钳夹止血
多发伤发生率：
美国：65％（1678例）； 意大利：72％； 解放军301医院：65％。 （1% ~ 18% ？）
多发伤解剖分区：
（包括两部分者为多发伤）
1 头颅：颅骨骨折，颅内血肿及昏迷，脑 挫伤，颌面骨折等。 2 颈部：大血管伤，血肿，颈椎损伤等。 3 胸部：多发肋骨骨折，血气胸，肺挫伤、 纵隔心脏或大血管、气管伤，膈肌破裂 等。
手术问题:
急诊室紧急手术：
1 严重多发伤→心脏停搏，胸外 按压无效者→开胸 2 颅脑外伤，双瞳散大→开颅
3 胸腹大出血→ Bp不升或骤 降者 → 开胸、腹 4 心外伤、心包填塞 →开胸 5 骨盆骨折，腹膜后大血肿 →重度休克者→手术
有关开胸直接心脏挤压
（成功率 28.5 ~ 58 %，有条件可在闭胸心脏按压 10 ~ 20 分钟无效时采用。） 开放胸外伤或心脏贯通伤 先天性心脏病 心包填塞或主动脉狭窄 胸部或心脏手术中 胸部挤压伤 心跳骤停 积极胸外心脏按压失败 低温后 主动脉瘤破裂 AHA 连枷胸或大面积胸壁不稳定 人工瓣膜置换术后
4 腹部：血腹，内脏伤，腹膜 后大血肿等。 5 泌尿生殖：肾，膀胱，子宫 破裂，尿道或阴道断裂 6 骨盆：骨折伴休克。
7 脊柱：骨折伴神经损伤。 8 上肢：长骨干或肩胛骨 骨折。 9 下肢：长骨干骨折。 10 四肢：广泛撕脱伤。
多发伤的临床特点：
1 应激反应严重，死亡率高 2 休克发生率高：
多发伤→失血量大→低容休克50％ →胸外伤→心源性休克
四指离断
上肢离断
止血带
鼻漏
耳漏
骨折 — fracture
定义： 骨结构的完整性或连续性发 生部分或完全中断。
开放骨折骨外露 Open fracture
闭合骨折 — 1 Close fracture
闭合骨折 — 2 Close fracture
骨折早期并发症 Complications
经外周中心静脉置管
PICC - Peripherally Inserted Central Catheter
Tactical Field Care 战场急救
Intra-osseous 骨内输液
主张对失血性休克采取所谓“低度干 预”的策略：
即：采取小容量复苏或限制性复苏。使血压维持 低于正常的水平或允许性低血压 （ permissive hypotension
一般急诊手术：
1多发伤手术治疗与单发创伤无异，主 要是手术顺序问题，即在同时存在的 多处创伤中首先处理哪一处伤的问题。 可以采取“以危机生命者为先”的方 针（影响循环、呼吸或出血严重的 伤）。
2 手术从简、从快，尽量 减少再次打击，减轻多 发 伤后的 SIRS 反应， 防止 MODS 的发生。
什么是 “ 复合伤 ” ？
3 严重低氧血症：
呼吸困难型 隐蔽型（躁动）
4 容易误漏诊（12％ of 387）：
多数伤员不能主诉； 专科医生缺乏经验； 未按抢救常规检查； 未正确使用影响检查技术； 病房内未作系统检查； 某些内脏伤、闭合伤早期无明显 症状体征。
男性、19岁。 三层楼坠落， 背着地，75 Kg 钢管砸伤前胸。 伤后轻度喘憋， 胸痛。１小时后 自行来诊。
四肢：
占60～90％，注意神经血管 伤，肌间膜综合征（肢端动脉搏 动不足为据）。
多发伤的再估价问题
概念：
任何疾病或损伤不是一种“ 状 态 ”，而是一个“ 过程 ”。故应由 初诊医生反复多次认真仔细检查伤员 并作动态观察记录，任何化验、映象 学检查均不能取代反复查体。
原因：
隐蔽伤、继发伤的存在；个体休 克、应激反应动态表现的不同；个体 对所采取的治疗反应不同。
重点：
腹膜后脏器损伤，隐性或迟发出 血：（AGA-BE） ，软组织伤合并内 脏伤等。
多发伤的处理：
急救 “ VIPC ” 理论：
V―Ventilation 通气 （气道通畅 ＋ 充分供氧） I―Infusion 补充血容量 补血，补液：补盐不补糖， 血 代 用品及休克裤应用
套管针穿刺封堵 并贴膜覆盖
真空夹板
充气夹板
颈托
“ Scoop and go ？”
耻骨骨折
耻骨联合分离
多用途担架
铲式担架
什么是多发伤 Polytrauma ？
同一伤因打击下，人体同时 或相继有两个以上解剖部位或脏 器受到损伤。（至少有一处是危及 生命的？）
气管插管
创伤急救
Emergency Treatment of Trauma
“ 先救命，后治伤”：
迅速判定有否头、胸、腹致命伤
保持呼吸道通畅并吸氧 维持循环稳定 — 输液抗休克 呼吸心跳骤停者— 心肺复苏
创伤现场急救“四大技术”
外伤处置前首先应该考虑的问题
• • • • • 有无呼吸心跳停止？ 有无窒息？ 有无休克？ 有无昏迷？ 有无脊柱损伤
定义：
两个以上伤因打击下， 人体某个解剖部位或多个解 剖部位 / 脏器受到损伤。
多发伤与复合伤的比较：
1. 电工在电线杆上操作— 直接摔下 / 触电后摔下 2. 重物压伤 / 热物体压伤 3. 原子弹爆炸伤— 光辐射热烧伤、 冲击波摔砸伤、放射线损伤。
复合伤的诊治特点：
与多发伤相比，复合伤 伤因复杂，故在治疗中必须 考虑不同的损伤机制造成的 人体组织器官的不同病理改 变，并采取相应的治疗措施。
4 Tourniquet :
garrote pneumatic
Dressings & Bandages
外伤急救箱：
肠管溢出急救处置
1.74米长粗钢筋
竖刀扎入
嵌入大腿的铁块
结肠
肚脐
“第二肚脐”
颅骨 刺入颅内的刀
翻开的头皮瓣
外露骨