申办个体诊所可行性报告123

个体诊所申请
申请人：托合提麦麦提·图地
填表日期： 2016/8/19 联系电话：
注：此表填写一式三份
和田市设置医疗机构申请书被申请机关：和田市卫生局
设置申请人：托合提麦麦提·图地
设置申请人住址：新疆墨玉县
申请核定内容类别：诊所
名称：和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所
选址：和田市北京西路370号新疆维吾尔医学专科学校旁所有制形式：私有
床位：无
服务对象：社会
诊疗科目：维吾尔医科
投资总额：5万元人民币
注册资金(资本)：5万
其他：
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
设置申请人签字：
年月日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人托合提麦麦提·图地
居住地址新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村6组2号家庭电话
手机
邮编848000
申报日期2016年8 月19 日
一、个体诊所设置人情况
性别男出生年月日
姓名托合提麦麦提·图
地
主治医师
专业维医医学专业
技术职称
学历学位
毕业院校毕业时间2008·9
医师资格级别执业医师类别维医
医师资格证书编码22
执业医师证书编码0000024
户口所在地墨玉县奎雅乡身份证号653222
居住地址新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村6组2号
简历：
1975年7月-2005年6月墨玉县奎雅乡卫生院从事维医临床；
2005年6月至2016年6月：墨玉阿布都克热木阿吉维吾尔医诊所从事维医临床
身份证粘贴处职称证粘贴处
毕业证粘贴处
医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处
证件粘贴纸（四）
非在职证明粘贴处（如待业证、退休证）
二、拟设医疗机构简况名称：和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所电话：地址：和田市北京西路370号邮编：848000
所有制形式：私有
设置申请人姓名：托合提麦麦提·图地
服务对象：社会
服务方式：门诊
诊疗时间：7:30=22:00
占地面积：45㎡
建筑面积：45㎡
建筑面积中业务用房面积：35㎡
资金总计： 5 万元
固定资产： 3 万元
流动资金： 2 万元
诊所科目：维吾尔医科
备注：
三、仪器设备情况
序号名称数量出厂日期备注
1 体温计5支
2 血压计（台式）1只
3 血压计（便携式）1只
4 诊察桌2只
5 诊察凳4张
6 诊察床1张
7 候诊椅1排
8 药柜4个
9 维药柜1组
10 垃圾桶2个
11 维药配药台1个
五、选址依据
拟设诊所位于新疆维吾尔医学专科学校旁边，该区有4万居民，有四所学校，居民小区，汽车站等。

该区离主城区较远，周围居民看病较为困难。

老年人口众多，现有医疗力量不足。

本人长期从事维吾尔医医疗事业，很适合为当地群众解决各个方面的疾病困扰，改变维吾尔医医疗力量不足的情况，满足群众在基层的医疗专家服务。

六、选址建筑平面图、内部设置平面图
（图纸粘贴在此处）
七、区级卫生行政部门受理意见
经
办
人
意
见签字：
年月日主
管
局
长
意
见签字：
年月日
局
长
意
见
签字：
年月日注：签署意见时，要注明是否同意。

八、市卫生行政部门受理意见
经
办
人
意
见签字：
年月日
主
管
局
长
意
签字：
见
年月日
局
长
核
准
签字：
年月日注：签署意见时，要注明是否同意。