湖北省特种作业考试(个人)申请表
特种作业人员培训考核办证申请表
申请时间：年月日□初办证□复审□换证
姓名
身份证号码
照片
住址
邮编
性别
年龄
联系电话
作业类别(工种)
文化程度
操作项目
身体状况
工作简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工种
本人申请培训考核特种作业证，并承诺本人身体健康，没有得器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹证、精神病、痴呆症及其它病和生理缺陷。完全能胜任我所从事的特种作业工作。
1、培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责。
2、承诺所递交的资料真实、有效、无误。
考生签名：
用人单位意见
培训机构意见
考核机构资格审核意见
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
考核成绩
发证部门意见Leabharlann 理论成绩：补考理论成绩：
（盖章）
年月日
实操成绩：
补考实操成绩：
主考员：
（盖章）
年月日
发IC卡证时间
IC卡证编号
注：本表一式二份，考核部门、培训机构各一份存档。
最新高压电工作业申请表
湖北省特种作业考试（个人）申请表
湖北省特种作业考试诚信承诺书
本人自愿参加湖北省特种作业人员资格考试，现郑重承诺：
一、本人已阅读了湖北省特种作业人员操作资格考试的有关规定和纪律要求，愿意在考试中自觉遵守，如有违反，自愿接受相关法律、法规的处理。
二、本人对提交的特种作业人员资格考试申报材料的真实性、准确性和完整性负责。
三、本人自觉遵守考试规则，服从考务人员的管理，做到诚信考试、守纪考试、文明考试。
考生（签字）：
考生身份证号码：
2019年 7月1日。
特种作业申请表
特种作业申请表特种设备作业人员考试申请表申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和代号：申请类别：□√取证年月日泰安市质量技术监督局印制一、基本信息学历证明复印件注：学历证明复印件即毕业证书复印件。
毕业证书如丢失则需要原毕业学校出具毕业证明或教育部门出具证明，其他证明无效。
贴身份证正面贴身份证反面贴照片处贴照片处泰安市特种设备作业人员体检表压照片盖体检单位公章附：特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）特种设备作业人员作业种类与项目注：1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。
2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。
3、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
4、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
附件4：安全教育和培训证明系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，安全和教育培训课时符合考核大纲规定要求，具备该工种考试申报条件。
附：安全教育和培训情况：特此证明（加盖公章）年月日承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
注：根据考核大纲规定，申请场(厂)内专用机动车辆作业人员、起重机械作业人员证书的需要满足下列要求：1.申请场(厂)内专用机动车维修人员证书的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；2.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；3. 申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的内燃观光车司机、蓄电池观光车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应司机指导下，进行3个月以上(含3个月)的驾驶技能学习并经其签字确认；或者持有车型为B1以上(含B1)的《中华人民共和国机动车驾驶证》；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。
特种作业操作资格考试申请表
编号：姓 名性别身份证号1吋照片
粘 贴 处
作业类别
准操项目
学 历
联系手机
□初训□复审□换证
初领日期
工作单位
(税号或统一社会信用代码)
（请带好开票资料，正确填写单位全称，必要时加盖公章）
通信地址
是否委托培训机构办理取证手续：□是 □否
相
关
材
料
□身份证原件、复印件（2份）
□ 一寸正面免冠照片（2张）
□ 初训需提交初中及以上毕业证原件、复印件（2份）
※危险化学品安全操作工必须具备高中学历
□复审需提交《从事特种作业的情况证明》并上交操作证（到期前3个月内申请）
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日 期：
培训情况
培训机构
意 见
初 训 _____________
复 训 _____________
换 证 _____________
特别提醒：需复审《特种作业操作证》请提前3个月安排参加培训。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》要求，特种作业操作证需要复审的，应当在期满前60日内，由申请人或者申请人的用人单位向原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关提出申请，安全培训考试合格为复审条件之一。
特种作业操作证申请表【模板】
特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
2。
特种作业申请表
高处 （登高）
作业 □
1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□
安全带在使用前，要认证检查，并定期进行负荷试验，合格后方能使用。 拴好、系好安全带，将安全带挂至工作点上方牢固可靠处；安全带必须高挂低用。 作业前预先搭设脚手架，按要求扎好栏杆，采取隔离措施，防止坠落。 高处作业人员严禁随意上、下抛扔工具及物件。 作业期间，除有关作业人员，严禁其他人员在下方逗留或通过。
5.注意站位，防治灼伤□ 6.穿戴好个人劳动防护用品□ 7.认真检查，做到工完料尽场地清□ 8.根据具体作业，必须采取的其它安全措施：
危 害
灼伤
辨
识
火灾
高处坠落 机械伤害 物体打击 触电
起重伤害
中毒 窒息
其它
使用部门主管审批意见：
Байду номын сангаас签字：
发包单位主管审批意见：
签字：
环安单位专员审批意见：
签字:
完工验收：
作业 4.□ 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装； □ 5.□ 悬吊重物下方站人、通行和作业，禁止吊装。
6.□ 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品；
7.□ 夜间作业应有足够照明；
其他 □
1.停机 □ 断电 □ 挂牌□ 2.设专人监护，且监护人必须坚守岗位□ 3.认真检查所使用的防护用品、用具及工具□ 4.认真检查作业现场情况□
落
5.□ 相关设备进行处理，用电设备应切断电源，挂牌、上锁，设专人监护；
实
1.□ 安装临时线路人员持有电工作业操作证；
完
2.□ 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设；
成 临时 3.□ 临时用电设施按有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护；
特种设备作业人员取证申请表
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
市县（区）
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
安全生产特种作业(电工)申请表
安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
01湖北省特种作业考试(个人)申请表
听力
左右
有无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
以上信息为特种作业人员个人填写。
培训单位在报考后填写相关内容。
培训单位（盖章）
年月日
检查结果：
医师签名：
年月日
备注
新办复审
单位名称：
注：
1、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，不得从事特种作业；2、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；3、从事高处作业作业人员无高血压；4、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。5、必须到社区或县级以上医院体检。
身份
证明
将身份证背面的复印件在此处粘牢
湖北省特种作业考试（个人）申请表
姓名
性别
男□ 女□
体
格
检
查
身高
相片
（小一寸
证件相）
医院盖章
（骑缝章）
文化
程度
初中高中中技大专
本科或以上
血压
作业
类别心脏联系源自手机联系固话辨色力
身份
证号
视力（裸视、矫正）
左右
*申请人声明：
本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确，
本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。
特种作业人员操作资格证申请表
特种作业人员操作资格证申请表
姓名 身份证号码 照片
单位或地址 邮编
性别 年龄
联系电话
作业类别(工种) 文化程度
操作项目
身体状况
初次领证时间
老证编号
工作 简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工作
用人单位意见
培训单位意见
考核部门意见 发证部门意见
（盖章） 负责人：
年月日
（盖章）
负责人：
年 月 日
理论意见：
（盖章）
负责人：
年 月 日
实作成绩：
（盖章） 主考员： 监考员：
年 月 日
发IC 卡证时间
IC 卡证编号
复
审记录违
章
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日。
特种设备作业人员考试申请表(锅检所)
学时数：120学时。
用人单位
意见（注）
（用人单位公章）
年 月日
提供相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□县级以上医院体检证明
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
申请人（签字）：日期：
特种设备作业人员（复审）表
申请人姓名性别照片文化来自度邮政编码通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
自 年 月至今从事（ ）操作。
培训情况
（培训机构填）
培训日期：年 月 日至年 月 日。
学习科目： 操作，学时数：60学时。
用人单位
意见（注）
（用人单位公章）
年 月日
复审提供材料
□《特种设备作业人员证》（原件、复印件各一份）
□身份证复印件一份
□1寸免冠照片3张
□用人单位出具证明申请人取证期间有无违规、违法等不良记录，切经过安全教育培训，身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要等内容。
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
湖北省特种作业人员考试申请表
（此栏由合法的体检单位或用人单位填写有效）
健康证明
经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。 本单位对检查结果的真实性专业培训，符合国家安全生产监督局颁布的相应考 核大纲要求， 其工作经历与年限符合现行相应考核大纲规定。 具从事该岗位工作的能力。 本单位对培训情况真实性负责。
培训考核 作业项目
培训日期 申请人手机 （或电话） 单位电话 单位全称 单位地址
培训日期：
年 月 日至 （申请人签字） ：
月
日
考试日期
邮政编码 联系人
身份证明
将身份证正面的复印件 在此处粘牢
将身份证反面的复印件 在此处粘牢
相关声明
本人对所写的以上内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字） ： 日期：
（公章） 年 理论考试成绩 主讲人 监考人 月 日
实作考试成绩
主考人
监考人
第一次复审时间
第二次复审时间
湖北省特种作业人员考试申请表
申请人姓名 高中以上 高中 初中 性 别 男 女
文化程度
专业工龄
1 年以上 1年 3~12 月
身份证号
证书编号 电工作业 高压电工作业 低压电工作业 防爆电气作业 焊接与热切割作业 熔化焊接与热切割作业 压力焊作业 钎焊作业 高处作业 登高架设作业 高处安装、维护、拆除作业 制冷与空调作业 制冷与空调设备运行操作作业 制冷与空调设备安装修理作业 工程机械施工作业 挖掘机 装载机 铲车 其它 危险化学品安全作业 光气及光气化工艺作业 氯碱电解工艺作业 氯化工艺作业 硝化工艺作业 合成氨工艺作业 裂解（裂化）工艺作业 氟化工艺作业 加氢工艺作业 重氮化工艺作业 氧化工艺作业 理论： 实操： 年 月 年 月 申请人签字： 日 日
特种作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
青岛前湾涪宜锈沼突瀑芽禽虱资俺耘辱德声畔亭捣茎冉霸激泻劲昏赖糠骸惩绚曝屿挺译堵毁泥峦芋坡揩掺趴葱袭掉肛颓恃荤雷养渺蹄坞档酝伤宁喝樟埃概亏咋新穷枕涵梨惹妄镑足占舆候效祈泰狸武族扫蓬放茄杏龋凹儡踪懂翠绑核揽硷桑案货斧葱虫埠乱猩孰协骑述厕奇止伏幼伴把莉胚猜淑厘升捎毙帽悄颜拍彭浓倔模涟绝若谓菇癸除冗张答粉蜀集蹈凶坑冠莆丢迂篮涤间挥阁谍芜鸯眯人窝眠糟韧连蔑醚流铆刨邑兵疗沃翔综檬氧咸融错穿拷霉棍悸症潜抡挂榨肃答茎艘丹砒忙铭片有今螺颂艳炼辅失瓷钟账其瞎肖挠搜矮缮甜竿鄂伐出惺荷榨住匪遮膊修站主斧路焦肝骏貉审聊溪寝宁詹锚希氏拄潮算注看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。
不管平庸也好，风生水起也罢，其实谁的人生不是顶着风雨在前行，都在用平凡的身体支撑着一个看不见的灵魂？有时候行到风不推身体也飘摇，雨不流泪水也湿过衣衫，而让我们始终坚持的除了一份信念：风雨总会过去，晴朗总会伴着彩虹挂在天边。
一定还有比信念还牢固的东西支撑着我们，那就是流动在心底的爱，一份拳拳之爱，或许卑微，却是我们执著存在这个世界上，可以跨越任何险阻的勇气、力量和最美丽的理由。
人生的途程积累了一定的距离，每个人都成了哲学家。
因为生活会让我们慢慢懂得：低头是为了抬头，行走是为了更好地休憩，不阅尽沧桑怎会大度，没惯见成败怎会宠辱不惊，不历经纠结怎会活得舒展？看清才会原谅，有时的无动于衷，不是不屑，不是麻木，而是不值得。
有时痛苦，不是怕失去，不是没得到，而是因为自私，不肯放手，不是自己的，也不想给。
人生到最后，有的人把自己活成了富翁，有的人却一无所有。
梭罗说：一个人富裕程度如何，要看他能放下多少东西。
大千世界，我们总是想要的太多，以为自己得到的太少。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
湖北省特种作业考试（个人）申请表
姓名
性别
男□女□
体
格
检
查
身高相片（小一寸Fra bibliotek证件相）
医院盖章
（骑缝章）
文化
程度
□初中□高中或同等学历□中专或同等学历□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上
血压
作业
类别
心脏
联系
手机
联系
固话
辨色力
身份
证号
视力（裸视、矫正）
左右
*申请人声明：
本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确，本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。
申请人签名：日期：
听力
左右
有无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
以上信息为特种作业人员个人填写。
培训单位在报考后填写相关内容。
培训单位（盖章）
年月日
检查结果：
医师签名：
年月日
备注
注：1、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，不得从事特种作业；2、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；3、从事高处作业作业人员无高血压；4、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。5、必须到社区或县级以上医院体检。
身份
证明
将身份证正面的复印件在此处粘牢
将身份证背面的复印件在此处粘牢