心律失常必须使用抗心律失常药物

总结 —心律失常必须使用ADD吗？
1、应当重视药物的毒副作用
2、必须严格掌握抗心律失常药物的指征
抗心律失常药物存在促心律失常作用 正常心肌：抗心律失常作用小 病态心肌：促心律失常作用大(缺血、肥
大、心衰)
I类抗心律失常药物：
增加心衰患者死亡率 长期使用增加冠心病患者死亡率
总结 —心律失常必须使用ADD吗？
国内报道，合并用药2-3、4-6、7-10种时，不良反 应发生率分别为1.8 –2.71% 、3.88 –6.14%、 7.29％ -8.26%
不恰当的合并用药是不合理用药引起不良反应的主 要原因
联合用药的不良反应
上海十所医院检查： 住院病人：占14.7％
其中并用5种以下药品：约4.2％ 并用20种以上：45％
窦性心动过缓：
休息或睡眠时
处理原则：去除诱发因素
可以不用ADD的心律失常
二、某些房性早搏
无明显器质性心脏病 发作不频发 症状不明显 无房颤及房扑病史
可以不用ADD的心律失常
三、老年无症状性房颤
发生时心室率不快
不必药物控制心室率
复律效果差，且复律后难以维持窦律
不需转律
治疗原则
主要以抗凝减少栓塞/栓塞并发症
美国ADR发生情况
根据39项研究报告，即使按照医嘱正常用法
每年仍有200多万病人由于发生不良反应而导致 病情恶化，其中：
10.6万人因此死亡
结论
药物的不良反应是不可避免的 合理用药只能减少不良反应的发生
联合用药的不良反应
国外报道，当合并用药品种数为2-5、6-10、11-15、 16-20种时，不良反应的发生率分别为4% 、10% 、 28% 、54% 。
内容
一、药物不良反应的危害 二、抗心律失常药物（ADD)评价 三、哪些心律失常不必使用ADD
当代药物不良反应（ADR）的特点
药品的ADR—全球关注的热点
发生率高 受害人广 机制复杂 淘汰率高 损失严重
20世纪重大药害事件
甘汞：汞中毒，死亡585人 醋酸铊：铊中毒，死亡1万人 氨基比林：粒细胞缺乏症，死亡2082人 磺胺酏：肝肾损害，死亡107人 非那西丁：肾损害、溶血，死亡500人 二碘二乙基锡：神经毒性、脑炎、失明，死亡110人 反应停：海豹样畸形儿10000多，死亡5000人 异丙基肾气雾剂：严重心律失常、心衰，死亡3500人 氯碘喹啉：骨髓变性、失明、受害7856人，死亡5% 心得宁：眼-皮肤-粘膜综合征，受害2257人
右心
右室流出道（RVOT）、肺动脉、三尖瓣环
左心
瓦氏窦、左室流出道、二尖瓣环、传导性分支 （fascicular）、乳头肌
特发性PVCs
功能性早搏与心脏病早搏
功能性早搏
AMI后早搏
症状不明显的功能性室性早搏
处理原则
通常不用抗心律失常药物 宣传教育 去除诱因
劳累、失眠、情绪不稳定、抽烟喝浓茶及 咖啡等
药物治疗史上最悲惨的药源性事件:1957-1962年，欧 日等国使用沙度利胺(反应停)治疗妊娠呕吐反应,导致海 豹样畸胎近1万例，死亡5000多人。
我国ADR发生情况
住院病人：10-20％(500-1000万)
住院病人中又有0.24-2.9%因ADR死亡。
我国有5000-8000万残疾人
其中听力残疾（聋哑人）为1/3，而这其 中的60-80％(1000-2000万)均与氨基糖 甙类药物有关。
原有心律失常加重（发作时间延长、发作 频率增加,病情加重）
AAD致心律失常作用的机制
促异常自律性增加
往往是引起了细胞内钙平衡失调导致EAD\DAD
促“折返”形成
往往是延长了传导时间而相对缩短了ERP
促心电学的不均一性
往往是不均一地延长了ADP
AAD与TdP
常引起TDP药物：选择性IKr阻滞剂，逆使用依赖性
伊布利特8.3％ 索他洛尔4.1％ 多非利特3.3％
不常引起TDP药物：多钾通道阻滞剂，L钙通道阻滞剂
胺碘酮1％ 维拉帕米?
I类抗心律失常药物加快房颤心室率
Байду номын сангаас
奎尼丁诱发尖端扭转型室速
心电图特点： • 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转
而呈周期性改变； • 常见Q-T延长>0.5″，U波显著； • 常见R-on-T现象。
Ib类: 25项14013例
(静注利多卡因试验10项，室安卡因6项， 苯妥英钠2项及美西律7项)
治疗组7068例
死亡率4.3%
对照组6945例
死亡率3.9%
Ｐ＝0.50
AMI后室早的长期药物治疗
CAST（Cardiac arrhythmia supression trial) 目的：评价MI（室早>6个/小时）后抗心律失
3、能不用ADD者：尽量不用：
多数窦性心律失常 无房颤及房扑病史、且症状不重的房早 不需要复律、室率不快、症状不明显的房颤 大多数功能性室性早搏
4、必须使用ADD时
不危及生命的心律失常：安全性第一（毒副 作用少的药物）
危及生命的生命失常：有效性第一
Thanks
常的疗效 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺），
CASTII（莫雷西嗪） 安慰剂 时间：1987-1989 地点：以美国为主的31家医院
AMI后室早的长期药物治疗
CAST的结果 — 药物组：
室早明显减少
死亡率明显增加
心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2% 总死亡率：药物组7.7%, 安慰剂组3.0%，具有
显著性差异。
CAST临床试验的启示：
由药物引起的心脏病死亡数： 超过了美国历史上自然灾害死亡总数 超过了美国历史上战争死亡的总数
原因： 药物的致心律失常作用 药物抑制心肌收缩力
抗心律失常药的致心律失常作用 ( Proarrhythmia)
治疗剂量药物导致：
诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常, 特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes, TdP )
门诊：
合并用5种以下药品：2.2％ 6种以上：18.6％。
为什么会出现如此多的不良反应？
主要有二大原因： 1. 药品上市前研究的局限性 2. 不合理用药
内容
一、药物不良反应的危害 二、抗心律失常药物（ADD)评价 三、哪些心律失常不必使用ADD
抗心律失常药
—20多年来随机、对照临床试验
１９９３2019年
可以不用ADD的心律失常
四、室率不快的永久性房颤
无药物复律指征 室率不快
一般在6090bpm 通常不需要药物控制心室率
治疗原则
主要以抗凝减少栓塞/栓塞并发症为主
可以不用ADD的心律失常
五、无症状或症状不明显的功能性室
早
无器质性心脏病或心脏病不重
早搏<20000/24小时
症状不明显
功能性室性早搏常见的起源部位
心律失常相关试验约１３８项 入选病人98000多例
综合分析
多数结果令人失望
Ⅰ类抗心律失常药物药临床试验 Ia类：共16项、26582例（奎尼丁试验2项、普鲁
卡因胺6项、二丙吡胺7项、丙咪嗪1项）
治疗组13292例
死亡率7.7%
对照组13290例
死亡率6.6 Ｐ＝0.07
Ⅰ类药临床试验
胺碘酮的致心律失常作用
AMI后室早诱发室速
静脉注射胺碘酮150mg
内容
一、药物不良反应的危害 二、抗心律失常药物（ADD)评价 三、哪些心律失常不必使用ADD
可以不用ADD的心律失常
一、窦性心律失常
发生率 ：100% 原因：主要是生理因素：
窦性心动过速：
活动、激动、劳累、饮酒、茶、咖啡，节日综合征、考试 综合征等