医院等级评审标准-临床篇

21.院际会诊——按照《医师外出会诊管 理暂行规定》执行，不得推诿拖延。
要求：
①医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申 请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）
②接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。
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二类指标（一、综合管理 ）
42.执业准入管理 ——执业的医师或护士及时注册， 具备执业资格的人员独立执业。
(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理 制度。
要求： ①配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授
权管理制度。 ②按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。
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二类指标（二、质量安全 ）
62.入出院诊断符合率≥95％ 63.手术前后诊断符合率≥95％ 64.急危重症抢救成功率≥80％ 65.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％
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17.加强出院患者健康教育和随访预约管 理
⑴出院记录应按《病历书写规范》规定的格式书写 并保存
⑵出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导, 健康教育（体现在出院记录上）。
⑶出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件 交给病人或家属。
⑷出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予 复印。
⑸经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有 记录。
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
❖ 有创诊疗记录（单列）
操作完成即刻记录 内容包括（至少7项）：操作名称、时间、步
骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否 说明、操作医师签字 未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录， 扣10分/次。
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
入径，按路径管理； ②临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。
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二类指标（一、综合管理 ）
58.单病种管理——三级医院 ≥6个病种
要求：
①完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎， 脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术 )的网络 直报工作
②对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。
健康教育处方； ②住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。
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二类指标（一、综合管理 ）
19.康复管理——
⑴对所有出院病人进行康复指导 要求： ①患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有
康复需求的，请康复科医师会诊。—早期康复介入 ②出院记录中应体现康复指导的内容。
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二类指标（一、综合管理 ）
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24.保护患者的隐私权
❖ 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信 仰
知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信
仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
❖ 知情同意
自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治 疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、 大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞５天的 激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危 者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失 ；自 动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。
❖ 达标率必须在90%以上
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三类指标（评价指标）
❖ 三类指标（90%） 必查项目：（72条评审内容 50%）
——医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量
打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查， 10个包，每包65条内容(53.54条必查)，40%） ❖ 模拟急诊案例（5%） ❖ 模拟三级查房（5%）
要求：
①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、 轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核 签名）
②医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨
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二类指标（一、综合管理 ）
57.临床路径管理 ——三级医院启动临床路径试点工作
要求： ①实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应
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三类指标（评价指标）
❖ 记分方法：每项“检查要点”设3分 ❖ 带“*”标记的“检查要点”。具体记分方法如下 ：
3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并 持续改进；
2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实 施。
❖ 围手术期记录（单列）
术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同 意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用， 改变术式）
手术安全核查记录三方签字
缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首 次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手 术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前、 术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻 醉知情同意书无患方签名扣10分。
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间， 同时病程录有诊断依据
签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成， 非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求 扣10分，不按时完成扣10分
上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危 重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者 缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5 项内容
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理 措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事 项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、 病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱 一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、 多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救 记录一次或不及时，超扣10分并可累计。
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要求
①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意 进修、轮转、实习人员的带教工作。 （病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表 ； 现场查胸牌 ）
②医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰 可辨
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二类指标（一、综合管理 ）
18.健康教育 —— ⑶提供健康教育处方
要求： ①门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的
要求： 数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一 定要正确！
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三类指标（评价指标）
❖ 5大项56小项284条评审内容，每一项评审内容有若 干检查要点组成
❖ 根据卫生部的《综合医院评价标准》制订（借鉴美 国的JCI标准确立评价方法）
❖ 各检查要点用PDCA的管理法则进行评价或常规计 分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续 改进过程中）
医院等级评审标准解读
外科片
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指标组成
❖ 一类指标（否决指标） ❖ 二类指标（准入指标）
“综合管理” 和 “质量安全”85项须有77项 达标
“技术水平”18个专科须16个达标
❖ 三类指标（评价指标）
284条 ，合格率≥90%为达标 2
一类指标（否决指标）
❖ 1、依法执业
⑴《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》 —— 非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或 护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。
活检病理等）缺1次报告单，扣5分。
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
❖ 医嘱单（单列） 开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容 手工或电子签名
❖ 诊治合理性准确性 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原 则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整 欠及时酌情扣2~5分。
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
wenku.baidu.com❖ 诊治合理性准确性
诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重 违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。 如过程欠合理，调整欠及时酌情扣2~5分。
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
❖ 书写要求（超扣）
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出院患者预约随访登记表
包含内容：患者姓名、住院号、出院诊断、出院
时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接 诊医师、备注
预约随访对象：出院患者 责任人： 三级医师（以医疗组为单位，负责本组
出院病人的预约随访工作）
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21.履行告知义务
❖ 履行告知义务，尊重患者选择权 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利——在入院72 小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治 疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（抽查内外科 各2份病历） 必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查 内外科各2份病历） 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手 负责履行书面知情同意手续， 大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（抽查外科病 历2份） 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知 情同意的按相关规定执行
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二类指标（二、质量安全 ）
60.甲级病历率 ≥90% ——根据三类指标中“病历书写质量”要求，随
机抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计 算甲级病历率。评价标准按2010版住院病历评分标 准。 要求：
按《病历书写基本规范》书写病历要求书写病历。
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病历书写质量检查方法
现场检查 抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分） 抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑 难病历4份 按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》检查 每份病历一个得分点即3分，共60分 ❖90份以上计3分，85~89分计2分，80~84计1分，80分 以下计0分
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三类指标（评价指标）
一.医院服务管理 二.患者安全目标 三.医疗质量管理与持续改进 四.护理管理与质量持续改进 五.综合管理
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三类指标（评价指标）
一.医院服务管理
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（四）改进住院流程
✓ 医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、 出院、健康指导有合理的流程，病人可以获 得保持连贯的医疗服务。
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❖ 输血、血制品使用（单列）
知情同意书 输血前检查（急诊手术前留标本） 当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、
量、有无输血反应 未按时记录、缺知情同意书或记录，扣10分
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
❖ 会诊记录（单列）
急会诊10分钟到场，即刻完成记录，未按时扣 10分
病程录会诊意见执行情况
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
❖ 住院期间辅助检查（单列）
住院48小时有血尿常规 输血前九项检查报告 手术前完成常规检查九项 化验单黏贴整齐，无遗漏 对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、
✓ 医院能够用健全的转院或转科的制度与服务 流程，来保障病人的安全。
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16.加强转诊、转科患者交接，提供连续 医疗服务
⑴转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风 险 ，查病历记录）
⑵转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施） ⑶转院、转科记录应按《病历书写规范》规定的格式
书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的 原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。
不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录 一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，
可累计超扣。发现不真实记录、报告，一处 超扣15分，可累计超扣。病历内容缺失或误 归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1 处扣10分。
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二类指标（二、质量安全 ）
61.医疗技术准入——
(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三 类医疗技术管理及准入情况；
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
首页：过敏史不准确扣1分 主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分 现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随
症状的相互关系 ，院内、外的详细诊治情况，患者提供 的药名、诊断、手术名称加引号 个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特 殊职业(毒、粉、放射） 辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序， 外院注明医院