临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点

临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评
估及要点
术前评估
1. 物理检查
一般选择非惯用侧前臂血管，以左前臂为例，病人可平卧或站立，肘部扎压脉带，嘱患者反复重复握拳-松开动作，检查者轻轻拍打前臂头静脉，使头静脉充分充盈，目测头静脉粗细-内径，有的患者皮下脂肪较多，此种情况下，目测可能较为困难，可以手法触摸感知头静脉轮廓，不少患者依然可以获知前臂头静脉情况，松开压脉带评估桡动脉，触摸腕部桡动脉搏动，搏动良好提示动脉内径尚好。

进一步的评估包括Allen 试验。

2. 超声评估
心脏彩超如射血分数＜30%，应视为禁忌症，彩超评估首次行 AVF 最小动脉内径应≥1.5 mm，静脉内径应≥2 mm（束臂后）。

根据手术熟练程度，对拟进行手术的头静脉、桡动脉进行标记（备选，如果标记了，务必要美观，切记，否则可能被怼）。

完善术前项目
手术知情同意书（应当告知可供选择的替代方式）、手术安全核查表、手术风险评估单（看医院对手术管理规定，有的科室有自己的手术室）。

进入手术室
1. 更换衣物
更换拖鞋，进入更衣室，全身衣服可保留内衣、内裤、袜子，其余衣服应一并脱去，换手术衣，戴帽子、口罩。

2. 外科手消毒
①七步洗手法进行手部清洗，包括至上臂下 1/3 部位，要求 2 遍；
②无菌干纸巾擦去或蘸去双手、前臂、上臂水分，如用无菌巾，需采用三角对折的方法擦拭前臂、上臂；
③采用无菌干纸巾的擦干手后，需使用无菌速干手消毒剂涂抹双手、前臂、上臂下 1/3。

注意：洗手过程尽量保持肘低位置，防止水喷溅手术衣服。

3. 消毒、铺巾
①有的医院要求消毒过程戴手套，左手持弯盘，右手持卵圆钳，将小块无菌消毒纱布夹持至弯盘内，呼叫护士倒碘伏（适量，不建议过湿）；
②病人体位：平卧位，手术侧肢体放置在适当位置，病人手术侧上肢可选择放置在手术桌上悬空或不放桌上（直接悬空），需注意桌面或地面上，需放置小单或小垫，以防止碘伏滴落地面，造成地面卫生无法保持，个别患者体质偏差者，注意需扶持，扶持过程需注意尽量避免碘伏沿皮肤流到助手手部；
③消毒：右手用卵圆钳夹持纱布，进行皮肤的消毒，消毒顺序：五指分开，手指、指尖、指间、指背、手掌、腕部、前臂、上臂下 1/3，依次消毒，单向消毒，不可左右「摩持」，共消毒 3 遍，每一遍不可留有死角；
④铺单：以消毒前准备好手术桌为例，将消毒前事先垫好的小单扔掉（护士），取中单对折后（对折后有 4 层）铺至手术桌，或将小单铺至手术桌，共 4 层，取 1 小单（1/3 对折）包上臂，注意勿碰触污染部位，再取 1 小单（1/3 对折）包手，然后将患者上肢
放置在手术桌上，护士准备的小单一般比较足够，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术拟切口以上的前臂、上臂，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术切口以下的前臂、手部。

4. 脱掉手套、速干手消毒剂涂抹双手
5. 穿无菌隔离衣
术者和助手穿无菌隔离衣，单手拿手术衣，抓住衣服内面，轻轻抖开衣服，找到袖子内口，双手分别插入袖子，等待护士系好隔离衣，注意：整个过程手不可高于颈部、低不可过腰部。

6. 戴无菌手套
注意戴好手套的手不可再接触手套内面，松紧合适，建议手套套住无菌隔离衣外侧袖口，整理到位，以免手中暴露术者皮肤。

7. 铺洞巾
术者或助手取洞巾（往往可大，注意避免丢掉，一定要抓紧），逐渐展开后，将洞口对准手术切口，外侧要垂落至手术桌「30 cm」以下，对侧要过患者胸部，此时患者头部可能被盖住，有护士对其进行相应整理，以保持患者呼吸通畅。

8. 器械、物品准备
1）器械：将器械车推至手术桌紧邻位置，助手将手术中所用器械注意码放整齐：手术刀（上好刀片，可选 11 号尖刀或合适型号的豆刀）、持针器、无菌镊子（齿蹑）、组织剪（可选）、线剪、蚊钳数把（细蚊、小蚊、中蚊）、爱丽丝等务必码放整齐，这点作为助手尤其重要。

2）在准备上述物品时，嘱护士打开显微器械。

3）物品准备 1 号线、4 号线、7-0 肌腱线（5-0、6-0 也可，尼龙线或普利灵均可）、5mL空针 1 个、20mL空针 1 个、头皮针 1
个、酒精棉球 2-3 个、5mL2% 利多卡因 2 支（一般够用）、肝素钠 1 支、纱布 1~2 包等；
4）拿无菌碗，呼叫护士倒无菌生理盐水，可先涮一涮，倒入 500mL 无菌生理盐水备用，20mL空针抽取稀释用的 5~10mL生理盐水后，请护士将 1mL肝素钠撒至生理盐水碗中，也可抽取 1mL推至生理盐水碗中；
5）局部麻醉：将预先抽取盐水的20mL空针继续抽取麻药-利多卡因，抽生理盐水 5~10 mL，换 5mL空针针头，取蚊钳（可选择中蚊）对 5mL空针预弯，对拟进行切口的部位进行局部麻醉，推麻药前需回抽，初步麻醉后，将 20mL空针内剩余的麻药推至一干净清洁的无菌小碗内备用。

手术过程
1. 切开皮肤
待麻醉满意后，取手术刀，进行皮肤切开至皮下脂肪；
2. 游离头静脉
使用爱丽丝夹持切口头静脉侧皮下组织（一定不要夹住皮肤，以免皮肤坏死），蚊钳进行组织分离，游离出拟进行吻合的头静脉，此过程需注意保护小血管、比较明显的神经，对于小血管的止血可采用1 号线结扎止血，游离出足够的头静脉后，使用 4 号线或血管拉条做好标志；
3. 游离桡动脉
使用爱丽丝夹持切口桡动脉侧皮下组织（一定不要夹住皮肤，以免皮肤坏死），采用小蚊、细蚊分离桡动脉，在分离桡动脉外鞘时，病人可能有明显的疼痛，可预先追加适量麻药，此过程中可能有小动脉的出血，1 号线结扎止血，游离出足够的桡动脉后，采用 4 号线
或血管拉条做好标志。

4. 修剪头静脉
哈巴狗止血夹夹住头静脉近心端，4 号线双线结扎头静脉远心端，剪头静脉前记住头静脉方向，采用组织剪斜行剪开头静脉，斜口要与拟吻合的桡动脉要对应，取头皮针，剪掉针头，取 20mL空针抽取预先稀释好的肝素盐水，连接头皮针，取显微镊子将去掉针头的头皮针细胶管插入头静脉，松开哈巴狗止血夹，单手捏住头静脉，采用脉冲式液性扩张预扩头静脉，感知头静脉通畅度以及头静脉的震颤情况。

5. 修剪桡动脉
哈巴狗止血夹夹住桡动脉近心端、远心端，个别患者可能需要另外使用 1 哈巴狗止血夹对其分支进行夹闭，建议采用剪掉的头皮针针头刺破拟进行切口的桡动脉，避免过深伤及桡动脉对侧，然后采用显微剪刀剪开桡动脉，长度约 6 mm 左右。

注意：不建议新手使用 11 号尖刀切开桡动脉，因为容易误切对侧桡动脉。

6. 吻合口缝合
吻合口预判断是否合适，采用显微镊子将先期进行修剪的头静脉切口端，与拟进行吻合的桡动脉切口相比较，基本合适就可，因头静脉扩张度一般比较好，注意吻合前一定要避免头静脉的扭转。

使用显微持针器或小号持针器采用 7-0 肌腱线（5-0、6-0 并非不可），进行头静脉-桡动脉的端侧吻合术，第 1 针进针（脚跟）：头静脉与桡动脉都是内侧进针，外侧出针，第 1 针打结 3 个，然后对吻合口的离术者较远侧采用连续缝合术进行吻合，桡动脉内侧进针，外侧出针，头静脉外侧进针，内侧出针，直至缝合至吻合口脚尖，然后再采用连
续缝合将吻合口离术者较近侧进行缝合，直至脚尖，然后进行打结，建议 7-0 线至少打结 7 个，6-0 打结至少 6 个等。

7. 观察吻合口情况
吻合口吻合完毕后，先打开头静脉止血夹，然后开放桡动脉远心端止血夹，近心端止血夹，观察吻合口充盈情况，触摸吻合口震颤，确诊有无活动性出血，一般少量的出血，采用纱布适当压迫即可，个别患者可能需要再次缝扎，个别患者动静脉痉挛特别明显，开放止血夹后，无明显血流，此时持蚊钳轻捏揉桡动脉远心端、近心端可能有血流恢复，也可采用罂粟碱喷撒的方法减轻血管痉挛。

8. 再次检查头静脉近心端有无束缚
如果有，需要对其进行解除，否则术后影响内瘘成熟，个别患者可能造成术后 I 型狭窄等。

9. 缝合皮肤
确认无活动性出血后，采用皮针（三角针）使用 4 号线进行皮肤的缝合，可能需要 2~4 针，边距 0.5 cm，针距 1 cm 即可，注意对称、美观，缝合完成后，采用齿镊进行对皮，目的就是让皮肤各层进行比较好的对合，以保证刀口的快速愈合，缝合完毕后，贴敷贴视刀口大小而定，10*10 cm 或 10*15 cm，贴好敷贴后，再次确诊吻合口震颤。

术后管理
患者返回病房，平卧，术侧肢体适当抬高，建议腕部、前臂垫一薄被或羽绒服，以保持术侧肢体处于 30°抬高姿势。

测量血压，再次触诊，确认吻合口震颤、吻合口杂音，嘱 3 日内尽量避免术侧肢体、腕部用力，以减少术侧肢体肿胀以及术后出血的几率。

术后 3 日内如无明显出血、肿胀，建议术后 3 日进行内瘘功能锻炼，术侧肢体禁止量血压、戴手腕、戴手表、负重（即便是 3-5 kg 的重量），术后每 3~5 日进行 1 次换药，敷料不脏不换药。

术后半月视刀口愈合情况进行拆线，如吻合口愈合不大好，可采用间断拆线（如下图，左）的方法进行拆线，个别患者可能通过自我塑形逐渐修复（如下图，右），术后半月内保持敷料清洁、干燥，不可着水，拆线后建议 7 日内不碰水，以免个别患者因针眼愈合差，引发感染。