软骨肉瘤的临床X线诊断(附98例报告)

软骨肉瘤的临床X线诊断(附98例报告)
摘要98例软骨肉瘤,其中股骨34例,髂、耻、坐骨和肩胛骨20例,胫骨11例,肱骨10例,肋骨7例,胸骨6例,骶骨4例,跖骨2例,尺骨、腓骨、指骨和上颌骨各1例。

临床上以疼痛和肿块为主要症状。

均经病理和手术证实,并进行5年以上随访。

软骨肉瘤的X线征象包括:①骨质破坏,边缘不规则,界线不清;②在病骨周围出现肿瘤性软组织肿块;③在肿瘤区和软组织内呈现不同类型的钙化;④局限性骨膜反应;⑤X线检查不仅能显示肿瘤的确切位置和范围,并能做出术前正确诊断。

就有关软骨肉瘤的恶性X线征象及诊断问题进行讨论。

关键词软骨肉瘤X线
资料与方法
收治软骨肉瘤患者98例,男70例,女28例;年龄12～82岁,20岁以下33例,21～30岁27例,31～40岁12例,41～50岁14例,51～60岁8例,61岁以上4
例。

以30岁以下多见(61.2%)。

病程:40天～5年,1年以上者45例。

病变部位:股骨34例,髂、耻、坐骨15例,胫骨11例,肱骨10例,肋骨7例,胸骨6例,肩胛骨5例,髂骨4例,跖骨2例,指骨、尺骨、腓骨和上颌骨各1例。

临床表现:肿块96例,触之坚硬如骨,无活动,其中12例剧痛。

病理性骨折4例。

骶骨肿瘤压迫脊神经,出现坐骨神经痛4例。

2例胸骨肿瘤压迫气管,发生呼
吸困难。

4例骨盆肿瘤引起排尿困难,其他表现有浅静脉曲张,局部皮温增高。

X线表现:软骨肉瘤分为中心和周围型。

本组中心型87例(88.7%),其中长骨50例,扁骨和不规则骨34例;周围型11例(11.2%)。

中心型多为原发性和内生性软骨瘤恶变,而周围型多为软骨瘤恶变。

中心型长管状骨的软骨肉瘤:①瘤体大小:4cm×6cm～25cm×30 cm,并累及全骨髓及腔。

②病变部位:干骺-骨干34例,骨干10例,骨骺端6例。

③髓腔内有大片状骨质破坏,不规则,边缘模糊,髓腔梭形膨胀、扩张。

内侧骨皮质呈弥漫性吸收变薄、模糊,同时伴有明显的骨膜增生及骨膜三角。

少数病例(6例)显示破坏区边缘清晰,伴有部分浅淡硬化。

④骨皮质改变:所有病例破坏区的骨质均有膨胀变薄和破裂,其中19例大部分骨皮质消失。

⑤47例显示破坏区不同类型钙化,多呈散在斑点状、条状、小结节状及半环形。

⑥软组织肿块:所有病例均有同程度的肿
块,肿块内显示钙化,呈棉絮状、蓬松毛发状、球形、点片状或斑点状。

扁骨、不规则骨和短骨的软骨肉瘤41例,显示溶骨性或成骨性的膨胀性骨质破坏,并有软组织肿块和明显的钙化,骨膜增生不明显或显示不出。

本组3例发生
在短管状骨者均表现髓腔膨胀,骨皮质破坏,中心细小较淡的点状钙化。

周围型软骨肉瘤11例,病变以骨外改变为主,软骨钙化增多,多呈棉絮状,并融合成分叶状钙化团,蓬松毛发状钙化团也较常见,还有斑点状及放射状钙化伸向肿瘤周围。

软组织肿块较中心型常见,大部分由肿瘤钙化团块形成,原病灶结构消失,并有许多棉絮状阴影伸入软组织中,密度高低不等。

少数病例其骨软骨瘤基底部
骨质完整。

讨论
将软骨肉瘤分为原发和继发对选择手术方式和估价预后均有帮助。

本组原发性软骨肉瘤56例,继发性软骨肉瘤42例。

原发性软骨肉瘤好发于年轻人,30岁以下37例(66.1%),症状、体征与骨肉瘤相似,预后极差,1年内死亡率占85%。

中心型常发生在长骨和短骨系软骨类肿瘤及有纤维异常增殖症恶变。

在临床上表现为病变迅速增大,伴有疼痛,多数预后较好。

主要X线征象:①软骨帽增大且钙化增多。

呈棉絮状或蓬松毛发状钙化团;②因软骨肉瘤破坏与侵蚀,原骨软骨瘤消失;
③肿瘤基底骨皮质穿凿破坏,髓腔模糊;④软组织肿物块伴钙化和骨化影。

软原发性软骨肉瘤在临床上缺乏特征表现,常依靠X线平片或断层片做初步诊断,而最可靠的诊断是病理活检。

软骨肉骨肉瘤较大的良性部分几乎没有特异血管造影表现,而在肉瘤区则有病理血管、血池,可为活检提供最佳位置。

但是,有作者认为开放活检,易使肿瘤细胞扩散到血液内。

我们认为在组织学诊断有困难时,结合X线片或CT有助于诊断。

因CT能更准确显示肿瘤的密度、成分、矿物质沉积、软组织和髓腔受累情况,并可推断组织类型,对确定肿瘤范围最有价值,正确率达77%。

软骨肉瘤早期诊断的关键在于识别恶习性早期征象,现结合文献报道归纳如下:中心型:①髓腔进行性溶骨性破坏,边缘模糊,病变直径>4cm可考虑本病;②骨破坏区钙化减少,边缘模糊;③骨皮质缘侵蚀变薄和有骨膜新骨形成,CT 可精确显示骨髓腔、骨皮质、骨膜新骨形成、钙化及软组织改变。

周围性:①软骨帽过多钙化和骨化;②软骨帽增厚>1cm;③软骨帽与主瘤分离;④软骨帽钙化减
少、模糊或钙化溶解消失。

软骨肉瘤的恶性程度取决于瘤细胞的分化程度,本组病例表明,原发性软骨肉瘤恶性度高,术后存活超过1年者很少。

继发于周围型高度恶性的软骨肉瘤罕见。

本组结合手术病理资料,恶性度较高的征象如下:⑴骨质破坏区较大,其内无明显钙化,边缘不规则且模糊;⑵骨皮质呈穿凿样缺损,断端伴有骨膜三角;⑶肿瘤钙化:①钙化轮廓残缺不全;②钙化稀少、或溶解消失,骨破坏区的透明带可以提示高度
恶习性的线索;③钙化灶明显增多,并融合成棉絮状或蓬松毛发状;④骨膜增生呈葱皮关或垂直状多见;骨皮质破坏可显示“袖口征”;⑤软组织肿胀和软组织钙化性肿块。

本组12例低度恶性的软骨肉瘤,骨质破坏局限在髓腔内,伴有散在的斑点状钙化,密度比较一致,无局限性低密度区,髓腔梭形膨胀,骨皮质膨胀,骨皮质膨胀变
薄、模糊或皮质内缘有浅淡的硬化边缘,骨外膜可增厚,多无软组织侵蚀。

参考文献
1徐德永,曹来宾,徐爱德,等.软骨肉瘤204例临床X线分析.中华放射学杂志,1989,23(3):161.
2周义成,郭俊渊.骨肿瘤血管造影的适应证.国外医学放射学分册,1984,4:242.
3郭世绂.临床骨科解剖学.天津:天津科技出版社,1988:656.
4曹来宾,崔建岭,徐爱德,等.214例强直性脊柱炎之骶髂关节与脊柱和髋关节病变关系以及CT扫描的评估.实用放射学杂志,1992,8:193.。