抗菌药物的合理应用

➢ 阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌高度敏感； ➢ 各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、
鼠咬热） 敏感；
青霉素G
➢ 除对脆弱拟杆菌作用差，对大多数厌氧菌有高度活性， 为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽） 首选药物；
➢ 阳性杆菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、 放线菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌 首选药物；
相当稳定，是1～3代头孢菌素中最稳定者； 头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度。
三代头孢菌素
G-菌作用强，G+作用大多较差； 除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对β-内酰胺酶高度稳
定，但可被ESBLs水解； 胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高（头孢哌酮除外）； 基本无肾毒性；
三代头孢菌素
头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢 地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性 链球菌、等于或优于一代头孢，对青霉素不敏感及 耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对肠球菌、 MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效；
氨基糖苷类
对G-菌有强效，主要用于G-菌感染，对部分 G+菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效；
链霉素、卡那霉素，对肠杆菌科和葡萄球菌有 效但对铜绿假单胞菌无效。
氨基糖苷类
庆大、妥布、奈替米星、依替米星等对肠杆菌和铜绿 假单胞菌等G-菌具有强大活性，对葡萄球菌属也有良 好作用；
大观霉素用于单纯性淋病治疗； 所有此类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用
对厌氧菌和放线菌与青霉素相似； 氨苄西林、阿莫西林，氨苄西林为肠球菌感染的首
选药；但对粪肠球菌氨苄西林较阿莫西林弱；
抗假单胞菌青霉素
常用品种：哌拉西林（或＋他唑巴坦）、替卡西 林＋克拉维酸、阿洛西林、美洛西林；
对G+菌、G-菌均有良好作用，对G+菌较氨苄差， 对大多数G-菌与氨苄相当，对铜绿假单胞菌有良 好的抗菌活性；
头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
一代头孢菌素
对G+菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球 菌外）有良好作用，G-菌作用差，对流感嗜血杆菌、 大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他 莫拉菌有抗菌活性；
革兰阳性厌氧球菌敏感，脆弱拟杆菌耐药； 对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，
大环内酯类
对G-、G+菌抗菌活性不强，对非典型病原体：支 原体、衣原体、军团菌有效；
沿用大环内酯类品种（红霉素、麦迪、乙酰螺旋等） 对革兰阳性球菌（MRSA耐药、肠球菌差）、非典 型致病菌有较强的抗菌活性，革兰阳性厌氧菌敏感， 脆弱拟杆菌耐药；
大环内酯类
大环内酯类新品种（阿奇、克拉等）对革兰阴 性菌抗菌作用增强；
神经系统感染，帕尼培南＋倍他米隆、美罗培南可 用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者；
氨基糖苷类抗生素
氨基糖苷类抗生素作用机制
氨基糖苷类抗生素对于细菌的作用主要是抑制细菌蛋白质的 合成，作用点在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部 位。研究表明：此类药物可影响细菌蛋白质合成的全过程，妨碍 初始复合物的合成，诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成蛋白 的释放，从而导致细菌死亡。氨基糖苷类抗生素在敏感菌体内的 积蓄是通过一系列复杂的步骤来完成的，包括需氧条件下的主动 转动系统，故此类药物对厌氧菌无作用。
如何选择
1、临床判断 熟知已知宿主最可能发生某 种特定感染的微生物
2、药物学 常用抗菌药物的抗菌谱和抗菌 活性特点
3、微生物学 实验室结果的正确判断
临床常用抗菌药物
β-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物
β-内酰胺类抗生素
β-内酰胺类抗生素作用机制
各种β-内酰胺类抗生素的作用机制均相似，都能抑制胞壁粘 肽合成酶，即青霉素结合蛋白(penicillin binding proteins, PBPs)，从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀 裂解。除此之外，对细菌的致死效应还应包括触发细菌的自溶酶 活性，缺乏自溶酶的突变株则表现出耐药性。动物无细胞壁，不 受β-内酰胺类药物的影响，因而本类药具有对细菌的选择性杀菌 作用，对宿主毒性小。
对阴沟肠杆菌较头孢他啶强2～4倍；
其它β-内酰胺类抗生素－头霉素类
头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦； 广谱抗菌药物； 对多数β-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱β-内酰
胺酶，但可被AmpC酶水解； 对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床
主要用于混合感染；
其它β-内酰胺抗生素－单环酰胺类
对G-菌包括绿脓有强效，与哌酮相似；对产气肠 杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属、黄杆菌属耐药；
对G+菌、厌氧菌无效； 主要品种：氨曲南；
其它β-内酰胺抗生素－氧头孢烯类
拉氧头孢、氟氧头孢； 对革兰阴性菌抗菌活性强，对酮绿假单胞菌较弱； 革兰阳性菌包括肺炎球菌较差，对肠球菌无效； 对厌氧菌效果好，对脆弱拟杆菌较头孢西丁强； 对β-内酰胺酶稳定； 脑脊液浓度高；
碳青霉烯类
抗菌谱广、抗菌作用强，对MRSA、粪肠球菌和 屎肠球菌无抗菌活性，多数黄杆菌属、嗜麦芽窄 食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌耐药；
半合成青霉素类－广谱青霉素
系青霉素侧链位增添氨基后增强了抗革兰阴性杆 菌活性的广谱抗生素；（氨苄西林、阿莫西林）
对各种β-内酰胺酶的稳定性差； 对革兰阳性球菌抗菌活性略逊于青霉素，对肠球菌
属优于青霉素； 对卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和脑膜炎奈瑟球菌高
度敏感；
半合成青霉素类－广谱青霉素
对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形 杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活 性；对铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等 耐药；
青霉素类－青霉素G
杀菌作用强、毒性低，可引起严重的过敏反应； 组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度； 对各种ß内酰胺酶均不稳定; 不耐酸、口服后迅速被胃酸失活； 抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效；
青霉素G
➢ 对不产酶葡萄球菌属、A和B组溶血性链球菌（猩红 热、蜂窝织炎、丹毒等）、肺炎链球菌高度抗菌活 性，肠球菌属一般中度敏感；
抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟 肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、 不动杆菌敏感性差；
大多数厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药； β-内酰胺酶稳定性增加； 血半衰期较短，无显著肾毒性；
二代头孢菌素
常用品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安； 头孢呋辛对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶
对革兰阳性菌如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球 菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一 的革兰阴性菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性；
半合成青霉素类－耐酶青霉素
对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明显 较青霉素为差；
主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染； 肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；
半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂
注意事项
无论何种途径给药必须详细询问有无青霉素 及其他药物过敏史，并须先做青霉素皮试；
全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病； 青霉素不用于鞘内注射； 青霉素钾盐不可快速静脉注射；
头孢菌素
一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、
细菌耐药现象日趋严重
青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌
合理用药
➢ 在有明确指征下选用适宜的抗菌药物 ➢ 采用适当的给药途径、剂量和疗程 ➢ 最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用 ➢ 达到杀灭病原体和控制感染的目的 ➢ 防止和减少各种不良反应的发生
对脆弱拟不敏感（哌拉西林除外），对其他厌氧 菌及放线菌敏感；
抗假单胞菌青霉素
对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最 强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗 菌活性,对克雷伯杆菌和沙雷菌属无效；
对β-内酰胺酶稳定性差； 半衰期短，每日分4次给药，不易透过血脑屏障；
复合青霉素
一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉 素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）
四代头孢菌素
对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强； 与β-内酰胺酶的亲和力低，对β-内酰胺酶稳定
性更强； 对AmpC酶亲和力低； 与第三代无交叉耐药；
四代头孢菌素
对球菌作用增强，对MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌、 肠球菌作用差；
头孢吡肟对耐青霉素的肺炎球菌有强大的作用，对绿 脓杆菌与头孢他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍 有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效；
抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不 如广谱青霉素；
一代头孢菌素
对青霉素酶稳定，但对其他β-内酰胺酶稳定性差； 半衰期短，不易透过血脑屏障； 有一定肾毒性； 常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒； 头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；
二代头孢菌素
兼顾G+及G-菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或 稍弱，对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；
➢ 对青霉素中度敏感或低度耐药趋势。
其他
普鲁卡因青霉素：抗菌谱与青霉素基本相同， 血药浓度低，适应于敏感病原体的轻症感染；
苄星青霉素：预防溶血性链球菌感染引起的风 湿热，梅毒；
青霉素V：可口服，轻症感染；
半合成青霉素类－耐酶青霉素
主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西 林，甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）；
阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性 较强，对肺炎支原体的作用为本类中最强者；
克拉霉素对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是 大环内酯类中最强者，对幽门螺杆菌具有强大 的抗菌活性；
喹诺酮类抗生素
喹诺酮类抗生素作用机制
喹诺酮类抗生素分子基本骨架均为氮(杂)双并环结构，喹诺酮 类和其他抗菌药的作用点不同，它们以细菌的脱氧核糖核酸(DNA) 为靶。细菌的双股DNA扭曲成为袢状或螺旋状(称为超螺旋)，使 DNA形成超螺旋的酶称为DNA回旋酶，喹诺酮类妨碍此种酶，进 一步造成细菌DNA的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂。它们对 细菌显示选择性毒性。当前，一些细菌对许多抗生素的耐药性可因 质粒传导而广泛传布。本类药物则不受质粒传导耐药性的影响，因 此，本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。
对大多数厌氧菌具抗菌活性，但脆弱拟杆菌、艰难 梭菌耐药；
三代头孢菌素
头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对革兰阳性菌敏感，但较 头孢噻肟、曲松等差，对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶 最强,对洋葱伯克霍尔德菌有效.
头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬 细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有利于治疗免疫功能低下 患者的感染。
对β-内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中可 达到有效浓度；
已上市的有亚胺培南＋西司他丁（肾去氢肽酶抑 制剂）、帕尼培南＋倍他米隆、美罗培南；
碳青霉烯类适应证
多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所 致的严重感染，用于铜绿假单胞菌感染时，注意疗 程中某些菌株可出现耐药；
脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者。 病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。 泰能可导致中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢
抗菌药物的合理应用
临床抗生素使用原则
1、能用窄谱不用广谱；
2、能用低级不用高级；
3、能用口服不用输液；
4、能用单种不用联合；
5、明确病原菌，针对性用药；6、服用达疗程，杀菌要彻底；
7、病毒性疾病不用抗生素； 8、不长期使用广谱抗生素。
不合理应用抗菌药物的现象
➢ 无指征或指征不强的预防用药； ➢ 无指针的治疗用药，如病毒感染； ➢ 抗菌药物品种、剂量的选择错误； ➢ 疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药； ➢ 给药途径或给药间隔时间不当； ➢ 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药； ➢ 不适当的抗菌药物联合应用； ➢ 过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗；
差，因此社区获得性呼吸道感染不宜选用本类药物；
氨基糖苷类使用注意事项
碱性条件下抗菌作用强 耳、肾毒性 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）
大环内酯类抗生素
大环内酯类抗生素作用机制
大环内酯类能不可逆的结合到细菌核糖体50S亚基上，通过 阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成。由于大环 内酯类在细菌核糖体50S亚基上的结合点与克林霉素和氯霉素相 同，当与这些药物合用时，可发生相互拮抗作用。