《中医内科学痉病》

【概说】
6．清·温病学说的发展，进一步丰富了痉证的病因病机理 论。其热盛伤津，肝风内动，引发本病的理论及湿热致痉 的理论，使痉证的病因学说渐臻完备。
《温热经纬·薛生白湿热病》：“木旺由于水亏，故得引 火生风，反焚其木，以至痉厥。”“湿热证，三四日即 口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络 脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝 瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”
【概说】
3．隋唐时期对痉证的观察较为细致
《诸病原候论·风痉候》认为痉证：“口噤不开，脊强 而直，如发痫之状，其重者，耳中策策痛，卒然身体 痉直者，死也”。
《千金要方》指出本病得之者多为“新产妇人及金 疮血脉枯竭，小儿脐风，大人凉湿。”，“诸反张， 大人脊下容侧手，小儿容三指者，不可复治也”
【概说】
【辨证论治】
2、肝经热盛
（1）辨证依据：
①主症：项背强急,四股抽搐,口噤啮齿,甚则角弓反 张。 ②兼次症：高热头痛,心烦易怒,口苦咽干,眩晕,面红目 赤。 ③舌象：舌质红,苔黄或少苔。 ④脉象：弦数或弦细数。
【辨证论治】
（2）治法：清肝泻火,熄风潜阳。
（3）方药：羚角钩藤汤。本方有平肝熄风，清热止 痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。
【概说】
（三）源流
1、《黄帝内经》始有“痉”之称。其发病与风寒湿有关。 《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸 暴强直，皆属于风”。
《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”
《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”
【概说】
2、《金匮要略》发展了《内经》对本病的认识，提出柔痉和刚痉之分。 并提出伤亡津液而致痉的内伤致痉理论，以及治疗方药。 《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者， 名曰刚痉”；----表实无汗
羚羊角、钩藤、桑叶、菊花：清肝熄风止痉； 川贝、竹茹：清热化痰； 茯神：宁神定志； 白芍、生地、甘草：酸甘化阴以缓肝急。
【辨证论治】
（4）临床应用：
①若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝 火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热 生津止渴； ②痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄 风止痉； ③神昏痉厥者，选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫 雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫 牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫 雪丹则长于熄风镇静止痉。
【概说】
5．明·张景岳对痉之病因病机、证候进行了进一步的 阐述。 《景岳全书·痉证》：“愚谓痉之为病，强直反张病也。 其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液 枯燥，所以筋挛”；“痉之为病，即《内经》之痉病也， 以痉作，盖传写之误耳。其证则脊背反张，头摇口噤， 戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶寒面赤之类皆 是也”。
【诊断】
（一）诊断要点
1、 临床表现：项背强直、四肢抽搐、甚至角弓 反张，多突然起病。
2、发病特点：
(1) 由外感而起，起病缓，病程较长，多无恶寒发热 等表证。 3、实验室检查：血液常规、生化分析、脑脊液、头颅
CT、MRI等检查有助于明确诊断。
清热熄风化痰，祛瘀开窍通络
【诊断】
4、子痫 多发生在妊娠中后期,或围生期,突然出现昏仆不 省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫为特征,发作 前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。
5、破伤风 外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外伤 后4-14天出现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐,甚 至角弓反张,此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史, 本病常在外科学中介绍。
【辨证论治】
3、阳明热盛
（1）辨证依据： ①主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 ②兼次症：壮热,汗出,口渴引饮。 ③舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。 ④脉象：洪数。
【辨证论治】
（2）治法：清胃泄热,熄风止痉。
（3）方药：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明 实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑， 存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。
【概说】
（一）定义 痉证指由于筋脉失养或热甚风动引起的以
项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要 特征的病证。
【概说】
（二）症状特点
1、筋脉肌肉拘急挛缩，表现为项背强直，四肢抽 搐，甚至角弓反张。亦可先表现为牙关紧闭，口 噤不开，继之发痉。 2、起病突然，病情危急。 3、可伴高热、昏厥、谵语、呕吐、腹胀、便秘、神 疲乏力等症。 其中筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候特 征。有些仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范 围的拘挛、强急。
【辨证论治】
（三）分证论治 1、邪壅经脉
（1）辨证依据： ①主症：项背强急,四肢抽搐,口噤不开。 ②兼次症：头痛恶寒发热,肢体酸重,无汗。 ③舌象：舌质淡红,苔薄白或白腻。 ④脉象：浮紧或濡数。
【辨证论治】
（2）治法：祛风散寒,除湿通络。
（3）方药：羌活胜湿汤。本方有祛风、散寒、
燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉， 四肢抽搐，项强头痛。
【病因病机】
风寒 壅阻经络，阻碍气血津液运行，筋脉失养 外感 湿热
---- 热盛阳明，耗伤津液，筋脉失养-- 痉
温热 ---- 热入营血，燔灼肝经，热盛动风----- 热入下焦，劫灼真阴，虚风内动--
素体气血两虚
内伤 误治损伤气血津液 气虚津亏血少 痉
失血产后汗出
无以荣养筋脉
气血耗伤，血行不畅或外伤所致瘀血内阻，筋脉失养而痉。
及温邪而发痉。外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼 津液，筋脉失于濡养；或热病邪人营血，引动肝风，扰乱神 明，而发为痉证。
2．久病过劳 久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不 能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿，或肝火 灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等，皆能产生痰浊，痰浊 阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，情 志不畅，久之致肝。肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上 亢，亢阳化风而致痉。
4．金元时期，朱丹溪对痉证有了新的看法，他认为痉非外 来风邪所致，而由于气虚所为，“气虚有火，兼痰，宜用人 参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。
《医学原理·痉门论》则认为根本原因乃是津血有亏，“方书皆谓 感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚， 外务干之所致。”“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而治 者；有因痰火塞窒经隧以致津液不荣者；有因真原本虚，六淫之 乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不同，其津血有亏，无以滋荣 经脉则一。”
“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”；---表虚有汗 “太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌 桂枝汤主之”；
“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根 汤主之”；
“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿，可与大承 气汤”。 ----邪入阳明
【辨证论治】
（一）辨证要点
1、辨明外感、内伤致痉 首先掌握痉证临床证候特征，然后分辨。外感所致者，
多有恶寒发热、脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶寒， 但必有发热。内伤所致者则无表证。
【辨证论治】
2、虚实本病
由外感所致者多为实证；内伤而发者，多为虚证，或 虚中夹实。另外，筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾 病过程中的一种表现，应结合主病，按病传先后，全 面考虑，分辨虚实，标本兼顾。
清·吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、
热四大纲领，他在《温病条辨·痉有寒热虚实 四大纲论》中说：“六淫致病，实证也；产后
亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家 发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也； 风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”
王清任《医林改错》出了气虚血瘀可以致痉。
【概说】
【病因病机】
3．误治或失治
误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家 误汗等，导致阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证失治，伤精损液， 导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。
4、瘀血内阻 多因病久入络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血内阻， 新血不生，进而闭阻脉络，血不养筋而成。此外，临床上因阳 衰寒化所致者，亦不少见，即阳衰不能化精生血，液涸寒燥， 筋脉失荣，渐生痉病。
【诊断】
痉证
痫证
主症
项背强直，四肢抽搐，甚或角 卒然昏仆，四肢抽搐，口吐
弓反张
涎沫，喉有叫声
昏迷
无或有
有
病程 病机 治法
相对较长，难以自然恢复
移时苏醒，醒后如常
外邪相侵，壅阻经络，热盛动 气机逆乱，引动伏痰，闭塞 风，阴虚血少，筋脉失于濡养 脑窍，壅塞经络
祛邪通络，滋阴养血荣筋
顺气豁痰开窍，熄风定痫
羌活、独活、防风祛风胜湿；
川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛；
甘草调和诸药。
【辨证论治】
（4）临床应用：
①若寒邪偏盛,症见恶寒重,无汗者,治宜解肌发汗,方选 葛根汤。 ②若暑温犯卫,症见身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项背强 急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数,治宜清暑解表,芳香化湿,方选 新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等 ③若湿热入侵,症见身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不 欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数者,治宜清热化湿,舒筋通 络,方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。
【辨证论治】
（二）治疗要点
治疗原则：痉证属急症范畴,急则治其标,应首先止痉。
风寒湿热者,当祛风散寒,除湿清热；
肝风内动者,当平肝潜阳、熄风镇痉； 阳明热盛者,当通腑泄热,急下存阴；
热入营血者,当清热凉血,开窍止痉； 瘀血者,当活血化瘀,通窍止痉； 阴虚血少者,当滋阴养血；
虚实夹杂者,又当根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪为主,或 标本兼顾。
生石膏：清泄阳明经之火热： 知母：清热养阴,助石膏以清阳明热盛：
【诊断】
痉证
厥证
主 项背强直，四肢抽搐，甚 症 或角弓反张
起 相对较缓，多有原发病在 病 先，可反复发作
病 程
相对较长，难以自然恢复
病 机
外邪相侵，壅阻经络，热 盛动风，阴虚血少，筋脉 失于濡养
治 法
祛邪通络，滋阴养血荣筋
突然昏倒，四肢厥冷，不伴四肢抽 搐
急，一般不反复发作
较短，移时苏醒
气机突然逆乱，升降乖戾，气血运 行失常 顺气开郁、豁痰、活血、消食、补 气回阳、养血
【病因病机】
综上所述，本病常以督脉为本，筋脉为标。邪壅经络，伤津脱液， 亡血失精，痰浊瘀血内阻为致病之因，阴阳失调，阳动而阴不濡。终 致督脉失养，筋脉拘急，
痉病的病因归纳为外感(风寒湿热诸邪)，内伤(伤津脱液， 亡血失精，瘀血)。
病机：筋脉失养、热甚风动。 病位：筋脉。 病性：有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液 不足，实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质 以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪 气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰 浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。
【诊断】
痉证
中风
主症
项背强直，四肢抽搐，甚或角弓 反张
昏迷 无或有，有原发病的证候
半身不遂，言语蹇涩为主
有或无，多持续，醒后多有半身不遂 等
病程 相对较长，难以自然恢复
急，病程多持续
病机
外邪相侵，壅阻经络，热盛动风， 气血逆乱，风痰火瘀闭扰清窍，窜阻
阴虚血少，筋脉失于濡养
脉络
治法 祛邪通络，滋阴养血荣筋
（四）范围
现代医学中的高热惊厥、流行性脑脊髓膜炎、流行性 乙型脑炎，继发于各种传染性病的脑炎、脑膜炎、肝 昏迷与尿毒症、低血钙等病出现痉病的临床表现时， 可按本篇进行辨证治疗。至于“破伤风”，因与内科 痉病的病因有别，故应属于外科范围。
【病因病机】
1、邪壅经脉 多因外在风寒湿邪，壅滞经络所致。若外感风邪，则“风客淫 气精乃亡，邪伤肝也”。脉络失其精血津液的濡养，拘挛病作； 若寒邪外客，以寒为阴邪，主收引又伤阳气，寒客脉道，经脉 拘急失养而成痉；若感受湿邪，湿性粘滞而困脾，继则中焦呆 滞，气机不发，脏气壅闭，脉道失养，演生痉病。以及外感热
【诊断】
（二）鉴别诊断
1、痫病 该病发作时有意识丧失。除四肢抽搐外，有突然昏仆， 不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫，移时苏醒，一如常 人。痉病无此证，且多无自然恢复者。
2、厥证 该证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也 有一厥不复而殆者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。
3、中风病 该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加 重，即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无此见证。