腺病毒肺炎诊断及与新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断(附1例报告)

毒肺炎诊断及与新型冠状病毒肺炎的
诊断（附1例报告）
李晓娟，王迎难,倪吉木
三峡大学人民医院/宜昌市第一人民医院，湖北宜昌443000
摘要：目的探讨腺病毒肺炎有效诊断及与新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断方法。

方法对1例早期诊断为新型冠状病毒肺炎临床诊断病例，后经宏基因二代测序技术（mNGS）检测诊断为腺病毒肺炎患者的诊断及鉴别诊断经过作性分析。

结果患者因“间断咳嗽伴3月”就诊。

患者2个月前曾按照《新型冠毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》考虑为新型冠状病毒肺炎临床诊断病例，多次筛查新型冠毒核酸及抗体检测均为性，经抗病毒、抗细菌感染、抗炎等综合后病情出院。

近日再次出现症状，肺部CT检查提肺可见多发斑及磨玻璃糊影,部分边糊，双肺上叶纤维条索灶，血常规提细胞升高、淋巴细胞计数及淋巴细胞比例降低。

筛查冠状病毒核酸及抗体检测阴性，留取支气管肺泡灌洗液行mNGS检测,提示为毒C型感染，最终诊断为毒肺炎。

结论毒肺炎现为、发热等上道感染症状，肺部CT检查多提示肺实渗出影、单侧或双侧结节、片状及斑实变影，多数患者白细胞计数降低或正常，淋巴细胞绝对计数。

毒肺炎与冠毒肺炎临床表现及影检查结果相似，鉴别诊断困难,mNGS检测是腺病毒肺炎的有效诊断及与新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断方法。

关键词：病毒性肺炎;腺病毒肺炎;新型冠毒肺炎;人腺病毒;新型冠状病毒
;宏基因
代测序;诊
doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2020-33-006
中图分类号:R743.3文献标志码:A文章编号:1002-266X（2020）33-0023-04tsiat'SfosiD)
Diag no s is of ade n o v irus pn e um o nia and its differe ntiati o n from COVID-19：a case report
LI Xiaojuan,WANG Yingnan,NI Jixiang
People's Hospital of Three Gorges University/First People's Hospital of Yichang,Yichang443000,China Abstract：Objective To discuss the effective diagnosis of adenovirus pneumonia and its differential diagnosis from coronavirus disease2019(COVID-19).Methods A patient was diagnosed with COVID-19according to Diagnosis and Treat­ment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia(Trial Version5),and finally he was confirmed of adenovirus pneumonia by metagenomic next-generation sequencing(mNGS)-Results A66-year-old male complained of intermittent cough and fever for more than three months.On February24,the patient received lung CT examination,which demonstrated multiple patchy and ground glass shadows in both lungs,and part of the edges were furry,fibroblast foci were seen in the upper lobes of both lungs.Routine blood tests suggested an increase in white blood cells and a decrease in lymphocytes.According to Diagnosis and Treatment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia(Trial Version 5),the patient was considered to be a clinical case of COVID-19and admitted to the COVID-19designated hospital.The novel coronavirus nucleic acid and antibody tests were negative.Therefore,the patient was given antiviral,anti-bacterial treatment and so on,but he continued to have intermittent fever.The patient was eventually diagnosed with adenovirus pneumonia through mNGS.Conclusion The main manifestations of adenovirus pneumonia are cough,fever and other upper respiratory tract infection symptoms;lung CT examination shows lung consolidation and exudation shadow,unilateral or bilateral nodules,and patchy and patchy consolidation shadow；most of the patients have low or normal white blood cell count and decreased absolute lymphocyte count.The clinical manifestations of viral pneumonia are similar,and the etiology is difficult to obtain,but mNGS can identify the pathogen rapidly.
Key words:viral pneumonia；adenovirus pneumonia；COVID-19;human adenovirus;novel coronavirus;metagenom-ic next-generation sequencing;differential diagnosis
第一作者简介:李晓娟（1986-），女，硕士，主治医师，主要研究方向为间质性肺疾病的诊治。

E-mail：****************
通信作者简介:倪吉祥（1977-）男，硕士，硕士生导师,,为间质性肺疾病的诊治。

E-mail：***************
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毒性肺炎上呼吸道病毒感延所致的肺部炎症。

研究⑴显示并勺24.5%的社区获得性肺炎毒引起的。

病毒性肺炎临床表现无特异性，病灶累及肺间质，当肺泡腔的液性渗出、炎症细胞或坏死组织等取代，即出现实变，部分进展过程中，纤维成分逐渐替代细胞成分从而形成纤索。

自201912月来，湖北省武汉市出现了冠毒肺炎疫情，随后在我国其他地区及境家也出现了疫情的流播
[2>3]o⑷显示，病毒性肺炎的影现具
共性，早期CT检查表现为磨玻璃影，所以新冠毒肺炎的确诊有赖于冠毒核酸检测或病毒基因测序。

由于核酸检测的性，且早期核酸检测数量有限、耗时长并冠状毒肺炎诊的修订中，特冠毒肺炎呈性增长传播期间,曾针对湖北省内核酸检测阴性而影现典型者,提出了临床诊'例的⑸。

此过程中，我们仍需将冠毒肺炎与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染相鉴别⑶。

毒肺炎具性，多在每年2、3月份流，起病初期、咳痰、发热等道症状，实验室检查细胞及淋巴细胞，C反应|（CRP）钙素原（PCT）度升高，影现为单侧或双侧肺磨玻璃影或实变影。

本结合1例毒肺炎诊断及与冠毒肺炎的鉴诊断过程，分析毒肺炎诊断及与新型冠毒肺炎的诊法。

1资料
患者，男并6岁并0204月21日因“间断咳嗽伴3月”就诊。

患者2月24日曾因“间断发1月”在三峡民医院接受肺部CT检查、血常规+CRP检测男市部CT检查结果显肺感染灶，以左侧为主（图1A）；血常规+CRP检测结果显:白细胞（WBC,15.3x109/L）及CRP高，淋巴细胞计数（L男.38x109/L）及淋巴细胞比例（L%, 2.5%）降低。

按照《新型冠毒感染的肺炎诊疗
试五版）》⑸，患者于2月24日为新冠毒肺炎临床诊例并院。

住院期间男月25日冠毒核酸检测阴性男月27日冠毒核酸检测可疑阳性，其后多次筛查冠毒核酸及抗体检测均为阴性。

入院1周内病情进展迅速，出现竭，需经鼻高流量
合，复查肺部CT灶前进展。

后给予抗病毒（阿比多尔、奥司他韦、利托那韦/ 24洛匹那韦、阿昔洛韦）、抗细菌感染（莫西沙星、阿奇霉素）、抗炎（甲强龙、强的松）等综合，后病情逐渐趋于，复查肺部CT灶前，于4月7日病情稳定,符合出院标准后办理出院。

4月21日，患者再次出现，伴间、纳差，在门诊行肺部CT检查提肺多灶及磨玻璃灶（图1B）,遂以肺部感院。

患者既往高血史20男高达180mmHg,长期口服苯磺酸左旋氨氯地平治疗。

图1患者胸部CT检查影像（肺窗）
2诊断及鉴别诊断方法
患者入院后进行查体：体温36.7C男22次/分，血压141/86mmHg男清楚男膜无黄，锁骨上浅表淋巴结，颈软男因充血男K ，双肺稍粗，双肺未闻及明显啰音，心率110次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛并干脾肋下未及，双肾区无叩痛男
患者血气分析检查结果常范围内，血常规检查结果显示：WBC12.01x109/L,L1.1x109/L, L%9.2%，中性粒细胞计数（N）9.81x109/L,N% 81.7%,CRP52.14mg/L o新型冠状病毒抗体检测结果显:冠毒抗IgM性、冠
毒抗体IgG性。

冠毒核酸检测: 2019nCoV核壳蛋白N基因阴性、2019nCoV开放阅读编码框1ab性。

尿常规检查结果显示：尿潜血1+，尿糖1+。

纤原5.56g/L；痰涂片:革兰氏阳性球菌+++,革兰氏阳性杆菌+，革兰氏阴性杆菌+。

胱C 1.05mg/L；空腹血糖9.36mmol/L；；59.5g/L
38.3g/L；粪便常规+潜血、D-不质未见明显异常。

血糖8.21mmol/L,餐后2小时血19.87mmol/L。

患者入院后予以抗感染（左氧氟沙星500mg,每日1次）、抗病毒（阿昔洛韦0.5g,每日3次）及管理血压、血糖等对症支。

4月26日查肺部CT,双肺多灶及磨玻璃样病灶，右肺病灶较前增大（图2），
考虑肺
炎。

电子支气管镜检查:支气管黏膜炎性改变。

肺泡灌洗液未检出抗菌及细菌生长;灌洗液GM 试验阴性O1天后肺泡灌洗液宏基因二代测序(mNGS)测序结果回报为毒C型感见
3),丿毒C为2.114753%，深度为
1.000X,序列数为6O诊断为:①毒肺炎;
②高血3级(极高危)；③2尿。

患者前期病灶增与入院时病情仍处于上升期、影像改滞后等相关，经评估患者此次住院表现为非，遂予以抗病毒(阿昔洛韦0.5g,每日3次)、营养支持及管理血压血糖等对症支持O患者未，偶，未诉喘等症,监测生命体征平稳。

图2患者胸部CT检查影像(肺窗)
图3患者的mNGS测序结果
3讨论
毒(HAdV)是一种无包膜的双链DNA 病毒，病毒颗粒呈对称结构，属毒科,基因组全长约34.7kb,直径80~110nm o，耐乙醞和氯仿等；,56°C条件下30min 可灭活此病毒［6］。

腺病毒与多种疾病相关,轻症的如感冒、上道感染、急性胃肠炎、结膜炎等，更为者能够引起功能正常或低致死性的感染［7］。

人腺病毒有A-G7个亚种和68个血清［8］,通常认为B1、C、E组毒起道疾病，腺病毒已成为引起急性道感染的重
原o毒通常能够引起流
尤其道或眼部感染时，它合征冠毒、H7N9流感A毒及禽流感H3N2毒共同为毒性道感染的病原体［9'10］。

研究［11］认为，由于病原学检查结果获取，并缺乏及时的检测方法，腺病毒感染导致的肺炎前远远被低估。

作为最常见的引起道感染的病毒，腺病毒肺炎在临床上，但其在临床上很难同细菌性肺炎或其他毒性肺炎。

在获取病原检查结果之前，我们通常结合患者的龄、季、基础疾病、临床表现、胸部影特征、实验室检查等初步推断可能的病原体。

研究［2］显示,腺病毒肺炎的流行具显的性，大多发生在每年2、3月份，临床特点多表现为急性上道感染症状、肌痛乏力、外周血白细胞正常或降低，降钙素原(PCT)正常或轻度升高，抗菌药，胸部影现为双侧、多叶间质性渗出，有磨玻璃影，可伴有实变影。

2019新型冠状病毒(SARS CoV2)、严重急性呼吸系统综合症冠毒(SARS CoV)
合征冠毒(MERS CoV、都属于0属冠亍毒［I3］o膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60~ 140nm,基因特征与蝙蝠SARS样冠毒(bat-SL-CoV ZC45和bat-SL-CoV ZXC21)接近［］。

COVID-19潜期1~14天，多为3~7天，常见临床表现为、咳嗽、肌痛、乏力等全身症状，随病情进展易出现急促，而上道感染症如全身症常见［14］，实验室检查表现为白细胞计数正常或减低，淋巴细胞计数呈进行性。

部分患者CRP及血沉升高，肌酶谱升高⑶。

COVID-19的肺部影像学现以磨玻璃影和实变为特征，双侧肺受累常，多位于外周或胸膜下，下肺多见，严重者可出现肺实变，丿液o COVID-19典症者表现为双侧磨玻璃影膜灶，重症者多表现为双肺性，少数呈“白肺”表现，以实变影为主,合并磨玻璃密度影，转归期实灶逐渐吸收，演变为磨玻璃样影，可完全消失，或部分纤维条索影⑵O
本例患者病灶分布于双肺,左肺病灶多于右肺,实变影为主，伴有支气管征，丿渗出性高密度影，随着病情进展(氧合指数、，影像现为渗出实变影增多，与其他毒肺炎影像特似［2,5］O而典型的COVID-19肺炎则表现为磨玻璃影为主，肺部双侧、外周、多叶受累［I6'I7］o
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但仅依靠实验室检查和影像学表现无法准确判断感染病原菌，需结合患者的临床资料、流行病学史，并结合病原学检查结果进一步确诊。

临床上常用于检测腺病毒抗体的免疫荧光技术和特异性酶免疫法虽检测周期短，但灵敏度较低;病毒分离培养是腺病毒肺炎的诊断金标准并旦阳性率低,检测周期长。

而mNGS直接从临床标本中提取全部微生物的DNA,能够快速、高效地检出临床标本中的病原微生物[18]，被广泛应用于探究疑难感染病的病原体o mNGS测序在准确性和敏感性方面与传统的病毒检测技术相比均具有一定的优势。

mNGS理论上揭示了样本中所有的微生物信息，使能够检测出的病毒类型更多并日性率更高,尤其对于免疫抑制宿主，如接受免疫治疗、合并糖尿病、器官移植、HIV感染人群者，其病毒检测阳性率较高。

对于感染病原体不明确者，及时送检肺泡灌洗液行mNGS检测可帮助临床更快的获取病原体，是后续治疗的关键o mNGS 的不足之处是，目前临床宏基因组学样本的处理试剂、耗材各异，且测序平台不一，生物信息分析对照数据库也不同，因此亟需制定统一的质控标准及检测流程[19]o
综上所述,本文通过对一例疑似新型冠状病毒肺炎后确诊为腺病毒肺炎病例的回顾分析，加深了对病毒性肺炎影像学特点及临床实验室检查的印象，各种病毒性肺炎影像表现类似,诊断需结合流行病学及病史资料，最终确诊有赖于病原学检查。

mNGS测序灵敏度高男寸较为疑难或重症感染者的病原学诊断具有较大的临床意义。

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