梗阻性黄疸

术后： ➢ 预防应急性溃疡出血 ➢ 营养支持：肠内营养 ➢ 防治感染
法莫+洛赛克 TPN
常见疾病的特点
胆总管增粗→
stone→
stone→
胆总管下段结石
←主胰管正常病程长，反复发作 黄疸伴腹痛、畏寒、发热 腹部压痛，胆囊肿大、压痛 B超、MRCP提示结石
胆总管下段癌
扩张的胆总管→
病程短，突然发病 无痛性渐进性黄疸 胆囊肿大、无压痛 MRCP、ERCP无结石， CBD下段充盈缺损、狭窄段
良性黄疸
伴腹痛 轻度、波动性 不完全
<10mg 不一致 正常 结石
恶性黄疸
无痛性黄疸 重度、渐进性 完全性
>10mg 同步升高
升高 肿块
阻塞性黄疸的围手术期处理
术前： ➢ 减黄
是否需要减黄？ 怎么减黄？（手段.程度.时间） ➢ 保肝、纠正营养不良 ➢ 预防控制感染 （抗生素.乳果糖） ➢ 纠正凝血障碍
恶性黄疸
➢ 胆管癌 肝门胆管癌 胆总管中下段癌
➢ 胆管受肿瘤侵犯或压迫 胆囊癌侵犯肝门胆管 肝十二指肠韧带淋巴结转移癌
➢ 壶腹周围癌
胰头癌 十二指肠乳头癌 壶腹癌 胆总管下段癌
肝外阻黄的鉴别诊断
肝外阻黄的鉴别诊断思路
是否为肝外阻黄 阻塞的位置 阻塞的程度 阻塞的性质 阻塞的原因
病史和症状（一）
提要
1.胆道的解剖和胆红素代谢 2.黄疸的概念、分类、诊断 3.胆管阻塞的病理生理 4.肝外阻塞性黄疸的常见原因
5.肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断 6.常见肝外阻塞性黄疸疾病的特点
胆道的解剖学
毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 左右肝管
↓
左右肝管汇合部
↓
肝总管
胆囊管→ ↓
胆总管
主胰管→ ↓
十二指肠乳头
胆道的解剖学（一） 肝内胆管
四、高校校规在法律体系中的定位
◆高校依照国家的授权，有权制定校规、校纪，并
有权对在校学生进行教学管理和违纪处理，但必须在 自己的权限范围内制定文件，超越权限所制定的文件 不具有约束力（不得越权）。 ◆学校有权制定的文件，其“规定事项”如果专属 于由法律、法规或规章规定的，学校的文件便不得制 定，如学生的刑事责任问题等。这是“法律保留原则” 的要求。
专题三 高等学校与高校教师
立案标准 一是违反国家规定，对计算机信息系统功能进行删除、修改、 增加、干扰，造成计算机信息系统不能正常运行，后果严重的; 二是违反国家规定，对计算机信息系统中存储、处理或者传输 的数据和应用程序进行删除、修改、增加的操作，后果严重的; 三是故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序，影响计算机系 统正常运行，后果严重的。 处罚：犯本罪的，处五年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严 重的，处五年以上有期徒刑。
←CBD、胰管中断 体尾部胰管扩张
胆总管→
←扩张的主胰管
胰头癌MRCP：总胆管、 主胰管在同一水平截断， 远端扩张
阻塞性黄疸的鉴别诊断小结
定性：临床或实验室黄疸，以结合胆红素升高为主 定位：影像学提示肝内外胆管扩张 定因：结合病史、症状、体检、影像学综合判断
总结
➢ 理论准备：常见疾病的特点 ➢ 临床观察：病史、体检、实验室检查 ➢ 影像学特征：多读片、与手术结果对照分析
五、高等教育活动中的法律关系
行政关系：以权力服从为基本原则、以领导
高 等
与被领导的行 政管理为主要内容的教育行政关系。
教
是政府与学校之间的纵向关系，主要受行政法调
育 领
整。
域
中 的
民事关系：以平等有偿为基本原则、以财产
法
所有和流转为主要内容的教育民事关系。是社会
律
关系，主要受民法调整。
关
系
准行政关系：主要是教育者与受教育者之间
溶血性黄疸？ 肝细胞性黄疸？ 阻塞性黄疸？
阻塞性黄疸的概念
由于各种因素，如结石、肿瘤、炎症、 狭窄、寄生虫等导致胆管的机械性阻塞， 阻塞以上胆管扩张、压力升高，结合胆 红素自肝细胞逆流入Disse间隙入血，或 自胆管上皮损伤处漏入淋巴系统和血液 中，出现以结合胆红素升高为主的黄疸， 称为阻塞性黄疸。
学位是国家或国家授权的教育机构授予受教育者个 人，表明其所达到相应的专业水平的一种终身的学术称 号。学位证书即是国家或国家授权的教育机构授予受教 育者个人，表明其所达到相应的专业学术水平的一种凭 证。
1、学业证书的种类
毕业证书
学历证书 （“文凭” ） 结业证书
学
肄业证
业
证
专业证书
书
培训证书及技术登记资格证书
任
按照违法主体
学校
教师
违法时承担
法律责任
学生
社会
专题二 高等教育基本制度
高等教育基本制度主要有： 教育督导制度和教育评估制度 学业证书制度和学位制度 教育考试制度 高校教师资格制度
一、高校教学评估制度
评估原则——以评促建，以评促改，以评促管，评建结合， 重在建设 。
评估阶段——“自评自建”、“专家考察”、“整改” 评估项目——办学指导思想、师资队伍、教学条件与利用、
肝门部胆管
中下段胆管
胆道的解剖学（二）
胆道的解剖学（三）
右肝内胆管→
←左肝内胆管
右肝管→
←左肝管
胆总管→
胆囊→
←主胰管
MRCP
胆道的解剖学（四）
ERCP
胆汁的基本成分
水、电解质： 三种脂类：胆汁酸
胆固醇 卵磷脂 胆红素：
胆汁的生理功能
消化功能： 转运功能： 免疫功能：
胆红素代谢
合成: 衰老的红细胞 转运：与白蛋白结合 摄取: 肝细胞、与Y或Z蛋白结合（储存） 酯化：葡萄糖醛酸化 排泄: 肝细胞→毛细胆管→肝内、外胆
➢ 以结合胆红素增高为主的黄疸： 肝细胞排泄胆红素障碍：
Dubin-Johnson综合症 Roter综合症 肝细胞性黄疸：病毒性肝炎
败血症 肝内淤胆：胆汁性肝硬化
肝炎、酒精中毒 肝外阻塞性黄疸：胆管的机械阻塞 （外科黄疸）
黄疸的诊断
定性诊断
↓
病因学诊断
有无黄疸？ 游离或结合升高？ 临床＋肝功能检查
➢年龄：新生儿
青少年
中老年 ➢胆道手术史
先天性胆道闭锁 新生儿生理性黄疸 胆石症、胆道蛔虫 肝炎 肿瘤、胆石
病史和症状（二）
➢腹痛与黄疸的关系 腹痛伴黄疸 结石并发胆道感染 无痛性黄疸 肿瘤
➢黄疸的趋势： 波动性 结石、炎症 渐进性 肿瘤
➢有无发热、寒战 (Charcot三联征) ➢消瘦、体重下降 ➢大便的颜色
管→肠道内、肾脏排泄
黄疸的概念
黄疸的分类
常用的分类方法
按黄疸原因 溶血性 肝细胞性 按黄疸部位 肝前 肝性 按治疗方法 内科黄疸
按主要胆红素* 游离升高
阻塞性 肝后性 外科黄疸
结合升高
按胆红素代谢障碍的环节分类
➢ 以游离胆红素增高为主的黄疸： 合成过多：溶血、无效造血增多 肝细胞摄取障碍：药物，与Z蛋白结合 肝细胞转运障碍：Gilbert病 新生儿生理性黄疸 酯化障碍：酶缺乏 Crigler-Najjar综合症
教学建设与改革、教学管理、学风、教学效果及特色项目 等指标。 评估结论——优秀、良好、合格和不合格 。 从2003年开始将用五年左右时间，对全国所有普通高校教 学工作进行一次全面评估，形成五年一轮的教学评估制度。
二、学业证书制度与学位制度
学业证书是指经国家批准设立或者认可的学校及其 他教育机构对在该学校或其他教育机构正式注册参加学 习并完成规定学业的受教育者颁发的书面凭证。简单地 说，学业证书就是受教育者按规定完成相应学业而获得 的凭证。
➢ 胆汁酸代谢障碍： 皮肤瘙痒性皮炎 肠道细菌增殖、移位和内毒素血症
➢ 免疫功能障碍：网状内皮系统功能降低 ➢ 肾功能损害、MOF：
肝外阻黄的病因
良性疾病 恶性疾病
良性黄疸
➢ 胆管结石
➢ 慢性炎症 十二指肠乳头炎 慢性胰腺炎
➢ 胆管狭窄 发育异常 医源性胆管狭窄 胆肠吻合口狭窄
➢ 胆道蛔虫
➢ 胆道先天闭锁
十二指肠乳头癌
扩张的胆总管→
←扩张的主胰管
mass→
←扩张的主胰管
病程短，突然发病 黄疸可波动性 贫血、大便潜血阳性 胆囊肿大、无压痛 胰管、胆管低位梗阻 ERCP乳头肿块
扩张的胆总管→
←扩张的主胰管
胰头癌CT 1、胰头低密度肿块 2、双管征：总胆管、主胰管
扩张
mass→
←正常胰管
第一节课结束
其他学业证书 写实性学业证书
非学历证书
专题三 高等学校与高校教师
一是破坏计算机信息系统功能，即对计算机信息系统功能 进行删除、修改、增加、干扰，造成计算机信息系统不能正常 运行；二是破坏计算机信息系统中存储、处理或者传输的数据 和应用程序；三是故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序， 影响计算机系统正常运行。 主体要件：故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序，影响计 算机系统正常运行。 主观方面：本罪在主观方面必须出于故意，过失不能构成本罪。 如果因操作疏忽大意或者技术不熟练甚或失误而致使计算机信 息系统功能，或计算机信息系统中存储、处理或者传输的数据、 应用程序遭受破坏，则不构成本罪。至于其动机，有的是显示 自己在计算机方面的高超才能，有的是想泄愤报复，有的是想 窃取秘密，有的是想谋取利益，等等。但不管动机如何，不会 影响本罪成立。
谢谢
四、高校校规在法律体系中的定位
注意： ◆学校的文件内容不得与国家的法律、法规和规章内容不
一致，更不允许相抵触。这是“法律优位原则”的要求。 ◆学校在制定文件中应当把握：对于授益行为(如奖励)，
其规定可宽于上位法(除非国家有强制性规定)；对于不 利行为(如违纪处分)，其规定不得严于上位法。 ◆学校在作出涉及学生受教育权的处理决定时，必须严格 依照程序告知学生，并允许学生申辩和申诉。
体格检查
➢视诊： ➢腹部触诊： 肝脾 肿大与压痛
胆囊 是否肿大 肿大的程度 是否疼痛
中上腹包块？ ➢大便：颜色及其波动
实验室检查
➢血清胆红素: 良性
<10mg;
恶性肿瘤
>10mg
黄疸的变化趋势：渐进性与波动性
➢ 肝脏酶谱：AKP与TBIL同时升高 阻塞性黄疸
AKP正常，TBIL升高 肝细胞性或肝内淤胆
专题三 高等学校与高校教师
（7 ）受贿罪 受贿罪是指国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财物的， 或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的行为。其构成要件 是： 客体：本罪侵犯的客体是国家机关工作人员的职务廉洁性。 客观方面：本罪在客观方面表现为行为人利用职务上的便利， 索取他人财物，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益。利 用职务上的便利是指利用本人职务上主管、负责或者承办某项 公共事务的权利所形成的便利条件。 受贿罪的行为方式有两种：索贿和收取贿赂。 犯罪主体：国家工作人员 主观方面：故意。
四、高校校规在法律体系中的定位
如果是高校内部自己制定的其它管理办法,如分配 办法,教职工劳动纪律管理办法等完全是为了高校 内部管理而制定的文件,只能属于内部规章制度,不 属法的范畴,仅是高校内部一般性文件或内部政策, 可随时变动和废止。
另一部分主要是按国务院部门规章而制定的适应本 高校具体实际的“实施细则”，如《XX学院学分 制学籍管理暂行办法》,《XX大学违纪学生处分规 定》等,具有较强的稳定性和连续性,应属于“准法” 的范畴。
专题三 高等学校与高校教师
利用职务上的便利”，是指利用本人职务范围内的权力，即 自己职务上主管、负责或者承办某项公共事务的职权及其所形 成的便利条件。 索取他人财物的，不论是否“为他人谋取利益”，均可构成受 贿罪。非法收受他人财物的，必须同时具备“为他人谋取利益” 的条件，才能构成受贿罪。但是为他人谋取的利益是否正当， 为他人谋取的利益是否实现，不影响受贿罪的认定。 国家工作人员在经济往来中，违反国家规定，收受各种名义的 回扣、手续费，归个人所有的，以受贿罪追究刑事责任。 国家工作人员利用本人职权或者地位形成的便利条件，通过其 他国家工作人员职务上的行为，为请托人谋取不正当利益，索 取请托人财物或者收受请托人财物的，以受贿罪追究刑事责任。
区分肝外与肝内阻黄！！！
肝内阻黄：胆汁性肝硬化 肝炎、酒精中毒
肝外阻黄：胆管的机械阻塞
关键点：有无肝内外胆管扩张
阻黄的病理生理（一）
➢ 肝功能损害 ➢ 胆红素代谢改变：
黄疸、陶土便、浓茶样尿 ➢ 脂肪吸收障碍：脂肪泻、食欲不振 ➢ 脂溶性维生素吸收障碍：
出血倾向 夜盲 骨软化症
阻黄的病理生理（二）
➢ 尿常规:尿胆红素
尿胆原
➢ 肿瘤指标：CEA、CA19-9、AFP
影像学检查
B超： ➢阻塞部位的确认： 胆道系统是否扩张
CT： ➢阻塞性质的确认： 肿块
ERCP：
结石
MRCP： ➢胆道系统连续性：恶性肿瘤
PTC：
炎症 结石
术后
良、恶性黄疸的鉴别要点
病史 黄疸与腹痛关系 黄疸程度 阻塞程度
TBIL TBIL与AKP关系 癌标 影像学
的特殊教育关系。带有“公务”性质，在一定
条件下，可以转化为行政关系。
六、高等教育活动中的法律责任
法律责任及其分类
法律责任是指因违法行为而必须承担的具有强制性 的法律后果。
法
行政法律责任
律 责
民事法律责任
任
刑事法律责任
行政法律责任
教 育
根据违法行为性质
民事法律责任
法
规关
法
律
责