广东省医疗机构开展放射诊疗频度调查记录表

XX省医疗机构开展放射诊疗频度调查记录
表
（所有医疗机构填写）
项目承担机构：
填表人：
电话号码：
填报时间：
注：1.本表在采集医院计算机信息系统的资料汇总后填，不含牙科诊所。

2.常规X射线诊断指屏片和透视、CR、DR、胃肠机、碎石机、骨密度
仪等检查；CT诊断不包括CT定位；乳腺摄影、牙科摄影等列入其他。

若一人进行多部位检查则每部位算一次。

3.介入治疗包括心血管介入、肿瘤介入、神经介入、外周血管介入等。

4.核医学诊断包括SPECT检查、PET检查、功能测定（吸碘率、肾图、
心功能、脑血流）等。

5.核医学治疗包括131I治疗、粒子植入治疗、敷贴治疗等。

6.数据统计时间为上一年度4月1日至当年度3月31日。

附表2 辖区内放射工作人员职业健康检查机
构工作总结相关信息
（职业健康检查机构填写）
放射工作人员职业健康检查机构名称：
（加盖单位印章）
日期：
附表5 监测医院放射工作人员职业健康管理报告表
（辖区内所有开展放射诊疗的医疗卫生机构填写）
医疗机构名称：____________________________
医疗机构等级：_______级_______等；□未定级
医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县
单位组织机构代码（或社会信用代码）：_______________________________
地址：省/市/区（县）/号
一、放射防护配套设备和工作人员数量
1．X射线影像诊断
放射工作人员人数，男性_______人，女性_______人
工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置（不包括为患者准备的）：防护围裙_______件，防护帽子_______件，防护颈套_______件
防护手套_______付，防护眼镜_______件，防护屏风_______件
2．放射治疗
放射工作人员人数，男性_______人，女性_______人
防护配套设备：个人剂量报警仪_______台，辐射巡测仪_______台
3．核医学
放射工作人员人数，男性_______人，女性_______人
分装、注射等直接操作放射性核素的放射工作人员数量_______人
工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置（不包括为患者准备的）：活度计_______台，放射性表面污染监测仪_______台
防护围裙_______件，防护帽子_______件，防护颈套_______件
防护手套_______付，防护眼镜_______件，
其他_______件，包括__________________________________________ 4．介入放射学
放射工作人员人数，男性_______人，女性_______人
佩戴双剂量计监测的放射工作人员数量_______人
每周工作量≥10台手术的放射工作人员数量_______人
工作人员个人防护用品和辅助防护设施（不包括为患者准备的）：防护围裙_______件，防护帽子_______件，防护颈套_______件
防护手套_______付，防护眼镜_______件，
悬挂防护屏_______件，防护吊帘_______件，床侧防护帘_______件
床侧防护屏_______件，移动防护屏_______件
二、放射工作人员培训与职业健康监护
调查单位：____________________________填表人：____________________________手机：____________________________。