高血压、糖尿病管理情况督导记录表
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是否符合
用药(8)计
注：1.规范化管理：指（1）=（2）=（3）；（4）、（5）、（6）、（7）、（8）、（9）项填写无漏项，电话抽查情况属实。2.“吸烟”、“饮酒”记录为“是”则填①，记录为“否”则填②。3.“吸烟”、“饮酒”、“体重”、“血压”、“用药”、“健康教育”电话抽查情况属实填写“√”，不符合则填写实际情况。3.电话抽查不少于5例
表3 社区高血压管理情况督导记录表
________区（县、市）___________社区卫生服务中心（服务站）
序号
患者姓名
电话号码
本年度应随访次数(1)
记录随访次数(2)
随访方式
随访内容记录及电话核实
规范化管理
门诊
入户
电话
实际随访次数(3)
吸烟(4)
是否符合
饮酒(5)
是否符合
体重(6)
是否符合
血压(7)
表4 社区糖尿病管理情况督导记录表
________区（县、市）___________社区卫生服务中心（服务站）
序号
患者姓名
电话号码
应随访次数(1)
记录随访次数(2)
随访方式
随访内容记录及电话核实
规范化管理
门诊
入户
电话
实际随访次数(3)
家族史(4)
吸烟(5)
是否符合
饮酒(6)
是否符合
体重(7)
是否符合
空腹血糖(8)
餐后血糖(9)
是否符合
用药(10)
是否符合
健康教育(11)
是否符合
合计
注：1.规范化管理：指（1）=（2）=（3）；（4）、（5）、（6）、（7）、（8）/（9）、（10）、（11）项填写无漏项，电话抽查情况属实。2.“吸烟”、“饮酒”记录为“是”则填①，记录为“否”则填②。3.“吸烟”、“饮酒”、“体重”、“血糖”、“用药”、“健康教育”电话抽查情况属实填写“√”，不符合则填写实际情况。3.电话抽查不少于5例
用药(8)计
注：1.规范化管理：指（1）=（2）=（3）；（4）、（5）、（6）、（7）、（8）、（9）项填写无漏项，电话抽查情况属实。2.“吸烟”、“饮酒”记录为“是”则填①，记录为“否”则填②。3.“吸烟”、“饮酒”、“体重”、“血压”、“用药”、“健康教育”电话抽查情况属实填写“√”，不符合则填写实际情况。3.电话抽查不少于5例
表3 社区高血压管理情况督导记录表
________区（县、市）___________社区卫生服务中心（服务站）
序号
患者姓名
电话号码
本年度应随访次数(1)
记录随访次数(2)
随访方式
随访内容记录及电话核实
规范化管理
门诊
入户
电话
实际随访次数(3)
吸烟(4)
是否符合
饮酒(5)
是否符合
体重(6)
是否符合
血压(7)
表4 社区糖尿病管理情况督导记录表
________区（县、市）___________社区卫生服务中心（服务站）
序号
患者姓名
电话号码
应随访次数(1)
记录随访次数(2)
随访方式
随访内容记录及电话核实
规范化管理
门诊
入户
电话
实际随访次数(3)
家族史(4)
吸烟(5)
是否符合
饮酒(6)
是否符合
体重(7)
是否符合
空腹血糖(8)
餐后血糖(9)
是否符合
用药(10)
是否符合
健康教育(11)
是否符合
合计
注：1.规范化管理：指（1）=（2）=（3）；（4）、（5）、（6）、（7）、（8）/（9）、（10）、（11）项填写无漏项，电话抽查情况属实。2.“吸烟”、“饮酒”记录为“是”则填①，记录为“否”则填②。3.“吸烟”、“饮酒”、“体重”、“血糖”、“用药”、“健康教育”电话抽查情况属实填写“√”，不符合则填写实际情况。3.电话抽查不少于5例