工伤死亡赔偿协议书

工伤死亡赔偿协议书

一、基本信息

甲方（用人单位）：

单位名称：____

法定代表人：__

注册地址：____

联系电话：____

乙方（死者家属代表）：

姓名：____

与死者关系：__

身份证号码：__

联系电话：____

联系地址：____

二、事故概述

甲方单位员工xxx（身份证号：xxx）于x年x月x日在甲方的工作场所内，因工作原因不幸遭遇工伤事故，经医院抢救无效，于x 年x月x日死亡。甲乙双方对死者的死亡原因无异议，并同意依据《工伤保险条例》等相关法律法规，就工伤死亡赔偿事宜进行协商。

三、赔偿内容

甲方同意向乙方支付以下工伤死亡赔偿款项：

1.一次性工亡补助金；

2.丧葬补助金；

3.供养亲属抚恤金（如有）；

4.其他应当支付的工伤保险待遇（如有）。

四、赔偿金额

经甲乙双方协商确定，甲方应支付乙方的工伤死亡赔偿总金额为人民币x元（大写：xxx圆整）。

五、付款方式

甲方应于本协议签订后x日内，将上述赔偿款项通过（如银行转账、现金等）方式一次性支付至乙方指定账户。乙方收到款项后应向甲方出具收据。

六、分配约定

乙方应确保赔偿款项按照法律规定在死者近亲属间进行合理分配，并承担由此引发的家庭内部纠纷。甲方对赔偿款项的分配不承担任何责任。

七、违约责任

1.如甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款项，每逾期一

日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。

2.如乙方在收到赔偿款项后，违反本协议关于分配约定的，应自行

承担相应法律责任。

八、协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（用人单位）：

（盖章）

日期：__年__月__日

乙方（死者家属代表）：

（签字）

日期：__年__月__日

请注意，在签订此类协议时，应确保双方充分了解协议内容，并在自愿、平等的基础上达成协议。如有需要，可以请专业律师协助审核和修改协议内容。