(6)TKA术后感染诊断与处理

晚期感染
症状： ➢手术关节疼痛逐渐加重，负重后更加明显 ➢关节肿胀，僵硬 ➢脓性分泌物 ➢体温略有升高或正常
急性血运性感染
发病率少 一般在手术后数年才发病，特别是头2年 通过血运传播 一般有明确的感染源（如皮肤疖子，牙龈 感染，腿部伤口等） 如果发现和治疗及时，预后与早期感染治 疗效果一样
膝关节感染的发病率
关节穿刺，细菌培养 术中组织显微镜下检查 术中组织细菌培养 分子诊断法
以下症状不是深部感染
手术伤口红，但没有肿胀或疼痛 手术伤口略有肿胀并且颜色变蓝 手术伤口小范围颜色变黑 伤口缝线周围有干净液体流出，或者该液 体细菌培养阳性提示伤口有细菌生长
细菌培养假阴性的原因
细菌生长缓慢：20％的感染病例不能检出 细菌生长 细菌学检查不完善：某些厌氧菌需要特殊 检测 长期抗生素的应用 培养标本不充足：一般至少需要7份标本作 细菌培养
膝关节置换术后 感染诊断以及治疗
分类
早期感染：手术后1个月内
晚期感染：手术后超过1个月， 2/3的膝关节置换病人在3个月 或之后出现感染症状。
（Peersman 2001）
早期感染
病因：一般由血肿引起。 症状：体温较高，关节周围红，肿，热， 痛，并伴有脓液渗出。 处理：去除感染血肿
关节周围抗生素冲洗 全身大剂量抗生素治疗
（Medhavan 1999 ）
抗生素预防
Two-stage 假体置换（续）
六周的抗生素治疗，而且每天的血清杀菌 滴度（SBT）至少要达到1：8，必要时调 整抗生素药物或者应用联合抗生素。
Two-stage 假体置换（续）
第二步 植入新的关节假体，并且使用抗生素骨水 泥。 术后抗生素治疗一般连续应用4天。
（Russell E. Windsor）
目前，初次膝关节置换引起深部感染的发 病率为0.3%--0.5%。
G.Peersman et al. 在1993－1999年共完成6489 例膝关节置换手术，其中116个膝关节感染。共有 113感染病例得到随访，其中： 100个膝关节为初次置换，13例为翻修 97例为深部感染，16例为表面伤口感染 初次置换深部感染率为0.39%
治疗方案
抗生素抑制治疗 仅适用于不能耐受任何手术的病人 手术清创并保留假体 适用于能耐受相对较轻微手术的病人，或 者手术医师认为感染处于急性期状态，但 成功几率较少。
（Russell E. Windsor）
Two-stage 假体置换
第一步 取出所有假体 彻底清创，包括所有坏死组织 取出所有骨水泥 放入抗生素骨水泥模块于膝关节间隙中 关闭伤口
感染病菌
革兰氏阳性菌
革兰氏阴性菌
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 MRSA B型链球菌
假单胞杆菌
血液检查
诊断
ESR（血沉）：升高 CRP（C反应蛋白）：升高 WBC（白细胞计数）：很少升高
放射学检查（包括X光片，骨扫描等）
骨膜增生和软骨下骨吸收强烈提示有膝关 节感染 一般情况下，感染从骨水泥表面开始

危险因素（续）
糖尿病 糖尿病患者膝关节置换术后引起感染的发病率增 加3倍 皮肤病 如果病人有牛皮癣等皮肤病，其全膝置换后的感 染发病率会增加17％ 手术时间 全膝置换手术时间超过2.5小时，会增加感染的机 会
危险因素（续）
肥胖病人 免疫抑制治疗 吸烟 手术的操作 甲状腺机能低下 低血钾 肠憩室 营养不良 （MG Wilson et al. 1990）
危险因素
膝关节二次手术（包括翻修手术）
OPERATION
INFECTIONS PERCENT
first operation
0.4 %
second (revision) operation
1.0 %
危险因素（续）
铰链式假体的应用 特别是在金属/金属假体更加容易引起深部 感染，但不包括单髁置换。 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎全膝置换的感染率为一般 骨关节炎全膝置换的2－3倍
(Furnes 2002)
One-stage 假体置换
1 确定感染病菌：可以通过关节液穿刺，窦 道等组织培养。
2 根据病原菌敏感度选择抗生素。 3 取出所有假体和内置物（包括螺钉，钢丝
等） 4 清除坏死组织，包括软组织，骨，骨水泥，
范围包括骨面，骨髓腔，甚至皮质骨等。
One-stage 假体置换（续）
5 冲洗：一般采用脉冲式方法，髓腔可以用 冲洗刷进行清洗。
6 安装新的假体并应用抗生素骨水泥。 7 术后抗生素治疗，时间一般要1－2年，甚
至终生服用小剂量抗生素。
（Klaus Steinbrink）
其他治疗选择
关节融合术 假体切除术 截肢
膝关节感染的预防
手术衣 空气流通（层流） 紫外线照射 预防性应用抗生素