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二、生命体征记录单
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
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二、生命体征记录单
• 使专心脏起搏器患者，心率应以 “○”表示。
H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
5、出量： Ø统计频次：应该将前一日24小时总出量统计在对应日期栏内，每隔24
小时填写1次。 Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在对应栏内统计。
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二、生命体征记录单
6、体重： Ø统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计。 Ø病情重不能测量者，体重栏可不统计。 7、身高：统计频次：新入院患者当日应该测量并统计。
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05
交班汇报书写要求
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• 假如患者“外出”，则体温线不连。
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二、生命体征记录单
呼吸统计区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计，第1 次呼吸应该统计在上方。
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二、生命体征记录单
测量频次：
1、普通住院患者每日下午2点测量体温1次
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四、护理记录单
重危护理统计单
• 详细、准确统计生命体征
• 统计时间应详细到小时,分钟
• 每小时统计一次，有病情改变及时客观统计，病情、护理办法及 效果应与实际相符。
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四、护理记录单
重危护理统计单
• 患者意识 • 生命体征 • 病情改变 • 管道及引流性质 • 疾病观察关键点 • 护理办法 • 效果观察 • 皮肤情况
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护理文书书写种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理统计单 4、手术护理统计单 5、入院首次护理评定单 6、交班本
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一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整标准，内容简明扼要，应用 医学术语确切，不得强加主观评判。
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第33页
04
护理统计单
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五、交班报告书写要求
1、各班护士掌握本班内病区动态和病情，正确统计病区内动态情 况。
2、全部眉栏及所列项目填写完整无遗漏。 3、内容真实完整，书写整齐，使用医学术语。
护理文书书写规范
当小图
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书写要求
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生命体征统计单
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医嘱种类
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护理统计单
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交班汇报书写要求
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书写要求
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二、生命体征记录单
3、小便：
Ø统计频次：应该将24小时小便次数统计在对应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，统计
尿量在出量以ml为单位统计。
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第25页
二、生命体征记录单
4、入量：统计频次：应该将前一日24小时总入量统计在对应日期栏内， 每隔24小时填写1次。
• 对应时间内静脉液体入 量
出量包含： • 尿量 • 呕吐量 • 大便 • 各种引流液 、渗出液、穿刺液
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四、护理记录单
重危护理统计单
Ø 除统计量，还需将其 颜色、性质、统计于病情栏内
Ø白班、晚班要每班总结出入量，夜班总结24小时（7： 00—次日7：00）出入量。
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二、生命体征记录单
2、大便： Ø统计频次：应该将24小时大便次数统计在对应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子统计大便次数，例：1/E表
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
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二、生命体征记录单
Ø 楣栏、普通项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
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二、生命体征记录单
楣栏项目包含： 姓名、年纪、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 普通项目包含：
日期、住院天数、手术后天数等。
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9、因抢救急危患者，未能及时书写护理统计单，相 关护士应该在抢救结束后6小时内据实补记。
10、全部护理文件都应妥善保留，不得遗失。
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02
生命体征统计单
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第21页
二、生命体征记录单
特殊项目栏包含：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
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第22页
二、生命体征记录单
1、血压： Ø统计频次：新入院患者当日测量并统计血压 Ø依据医嘱血压测量频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上表
达统计， Ø特殊血压测量频次在护理统计单上表达。 Ø每七天有一次血压统计。
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
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二、生命体征记录单
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
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第6页
一、书写要求
6、护理文件标准上由含有执业资格护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写护理文 件，应该经过本院执业护士审阅、修改并署名。
7、护理人员应依据病情改变，对住院病人按病情需要 书写护理统计单。
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第7页
一、书写要求
8、手术室巡回护士依据患者术中护理情况及所用器 械、敷料情况，书写手术护理统计单。
5、介入治疗、输血统计三班，有病情改变及时统计。
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第36页
四、护理记录单
重危护理统计单
Ø 医师开具医嘱：病危、一级护理 Ø 病情危重，随时需要抢救患者 Ø 各种复杂或新开展大手术患者等
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第37页
四、护理记录单
重危护理统计单
入量包含：
• 食物含水量
• 鼻饲量和饮水量
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二、生命体征记录单
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中碰到 新月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。
住院天数 ： 自入院当日开始计数，直至出院 。
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第12页
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
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第35页
四、护理记录单
普通护理统计单
1、病人转入、转出均在病情栏中注明。 2、凡有病情改变通知医生后用药情况及时统计，并统计效
果。 3、当患者使用止痛办法后，30分钟后要在护理统计单上进
行有效评价，疼痛再次评定分值。 4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专
科诊疗检验，当班者统计一次，有病情改变及时统计。
Ø 转入时间由转入科室填写，
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二、生命体征记录单
• 体温测量与绘制时间同时，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔连线
• 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝黑水笔连线
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第28页
三、医嘱种类
1、长久医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停 止，有效 时间在24小时以上
2、暂时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内 执行，有需马上执行（st)，通常只执行一次
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三、医嘱种类
3、备用医嘱:依据病情需要分为
(1)长久备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明 停顿后失效
• 暂时医嘱或嘱托医嘱在执行者署名后应注意更改执行时间。
• 在整理手术、分娩、转科、重整医嘱时，分别注明“术后医嘱”“转 科医嘱”、“重整医嘱”
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第32页
三、入院首次护理评定单
• 统计方式：小圆格内用打点表示确定。
• 入院护理评定单白班由责任护士负责填写,晚、夜班由 当班护士填写，要求在病人入院8小时之内完成评定和 填写。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
Байду номын сангаас
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第20页
二、生命体征记录单
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。 6、新病人：从入院起至次日，天天测量体温4次，以
后为每日测1次 7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨
6:00测体温，术后起每日测量体温4次最少连续三天 (手术日不包含)至体温正常改为每日测1次。 8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联络
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第34页
四、护理记录单
普通护理统计单
要求：
1、首次评定单应与入院护理统计单同时完成 2、后续统计频次为：
Ⅰ级护理每日3班连续统计3天，病情稳定后每 日统计1次 大手术病人每日3班连续统计3天 中手术病人每日3班连续统计2天 小手术病人每日3班连续统计1天 病情有改变时应随时统计，出院前统计出院 健康教育情况
3、护理文件书写应该文字工整、字迹清楚， 表示准确，语句通顺，标点正确。
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一、书写要求
4、护理文件书写过程中出现错字时，应该用同色笔双线 划在错字上，不得采取刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并署名，要 求保持原统计清楚可辨。
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医嘱种类
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(2)暂时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未 执行则失效
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第30页
二、 医嘱单
• 填全楣栏。 • 医嘱由医师直接开立在医嘱单上（长久医嘱和暂时
医嘱），患者出院后打印出来并签全名。
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二、 医嘱单
• 长久医嘱或暂时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应认真仔细核查 后在执行栏签全名。
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
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二、生命体征记录单
40℃－42℃之间统计：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
Ø 除手术不写详细时间外，其余均按24小时制， 准确到分钟。