益肾泄浊通络方治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症验案

医话医案中国民间疗法
C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2024,V o l .32N o .6
‘灵枢㊃经脉“云: 经脉者,所以能决生死,处百病,
调虚实,不可不通㊂ 针灸具有疏通经络气血㊁畅达脏腑内外㊁调节阴阳和情志的作用,可以有效促进机体血液循环和流通,使组织间供血得以充足,降低肿瘤挤压组
织而导致的缺血,缓解血管痉挛[10
]㊂针灸对于恶性肿瘤引起的各部位疼痛有满意的效果[11
]㊂本案中,针刺
时采用提插捻转㊁平补平泻手法,并对患者四神聪㊁百会㊁神门等行电针治疗㊂其中四神聪有安神定志㊁醒脑明目㊁平息肝火之功
[12-13
]㊂百会为多条血脉交汇之处,
即手三阳经㊁足三阳经㊁足厥阴肝经㊁督脉之交会穴,为脉气汇聚之所,对此穴进行刺激,可有效调节机体内阴阳平衡,平和气血,起到息风通窍㊁清肝散结㊁升举阳气之效,此穴配合四神聪等醒神开窍㊁安神定志㊂神门有补养心气㊁安定心神之效,亦可改善患者睡眠质量㊂
该患者曾2次行手术治疗,术后正气受损,机体虚
衰,且长期使用化疗及免疫制剂,加之肿瘤疾病进展,导致患者免疫功能低下,故配合针刺及本科室特色疗法 严氏化脓灸,取得显著的临床疗效㊂严氏化脓灸能提升机体的正气,具有扶正祛邪㊁破癥散结的作用㊂田建辉主任医师认为, 正虚伏毒 是恶性肿瘤发病和转移的核心病机㊂肿瘤患者常因担心病情而产生焦虑情绪,忧思过度,致肝郁脾虚,痰热内扰,从而导致或加重失眠㊂田建辉主任医师总结肿瘤相关性失眠的病机主要是正虚伏毒㊁心神不安,治疗原则为扶正抗癌㊁安寐调神,并指出运用针药结合方法,可减轻患者化疗及免疫治疗后的毒副作用,改善失眠㊂本案患者自身有强烈的康复信念,在医护人员积极的治疗及心理疏导下,取得满意疗效㊂
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)[编辑:周荣荣]
җ基金项目:上海申康医院发展中心资助项目(S H D C 2020C R 2
048B );上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(2018 2020年)项目建设任务书[Z Y (2018-2020)-Z Y B Z -02,Z Y (2018-2020)-F WT X -6025
]:王琳,E -m a i l :h a p p y t l y
n n @s h u t c m .e d u .c n 第一作者:王璐,E -m a i l :w l 920577@163.c o m
益肾泄浊通络方治疗
慢性肾脏病合并高尿酸血症验案җ
王琳
(上海中医药大学附属龙华医院,上海201203
)ʌ摘要ɔ 近年来随着我国人民生活水平的提高,
慢性肾脏病合并高尿酸血症的发病率呈上升趋势㊂王琳教授秉承陈以平教授学术思想,认为其发病的主要病机为脾肾两虚,湿热瘀结,治以益肾健脾㊁活血通络㊁化湿泄浊,施以益肾泄浊通络方,多获良效㊂该文分享益肾泄浊通络方治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症验案1则㊂
ʌ关键词ɔ 慢性肾脏病;高尿酸血症;益肾泄浊通络方中图分类号:R 249 文献标识码:B
D O I :10.19621/j
.c n k i .11-3555/r .2024.0628高尿酸血症是指嘌呤代谢异常引起血尿酸升高
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的一种代谢综合征,表现为非同日两次血尿酸水平超过420μm o l/L[1]㊂高尿酸血症不仅是影响慢性肾
脏病发生发展的危险因子,同时也是肾功能下降导致尿酸排泄异常的结果㊂目前临床主要采用非布司他㊁别嘌醇等抑制尿酸生成,但长期用药,具有一定的毒副作用[1]㊂中医治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症主要采用口服中药及各种外治手段,在延缓病情进展㊁提高患者生活质量方面有较好的疗效㊂王琳教授师从我国著名中西医结合肾脏病学奠基人陈以平教授,践行名医学术思想,运用陈师创立的益肾泄浊通络方,治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症,疗效颇佳,现介绍如下,以供临床参考㊂
1验案举隅
患者,男,64岁,2021年3月10日初诊㊂主诉:痛风间断发作2年余,伴血清肌酐升高4个月㊂患者2019年8月因饮食不当出现左足大趾红肿疼痛,遂至外院就诊,查血清尿酸500μm o l/L,诊断为痛风,予以苯溴马隆进行治疗,症状缓解后患者未予重视,未服药治疗㊂2020年1月因双足趾关节红肿热痛至外院就诊,查血清尿酸512μm o l/L,血清肌酐101μm o l/L,患者自行服用止痛片对症处理㊂2020年1月至今痛风反复发作,患者自行服药,未予正规诊疗㊂2021年3月体检时,查血清肌酐120μm o l/L,血清尿酸571μm o l/L,肾小球滤过率42.4m L/m i n/1.73m2,24h尿蛋白82m g,为求进一步治疗,遂来就诊㊂既往史:既往有高血压病病史8年余,血压最高170/100m m H g(1m m H gʈ0.133k P a),现口服缬沙坦控制血压,血压控制在120~135/70~80m m H g㊂既往有痛风病史2年余,每月发作1次,发作时自行口服止痛片,具体不详,现未服用相关降尿酸药㊂否认糖尿病㊁冠心病等其他内科病史㊂否认食物㊁药物过敏史㊂否认家族史㊂刻诊:痛风未发作,腰膝酸软,头晕时作,纳可,夜寐欠安,夜尿2次,大便干㊂舌暗,苔薄白,脉沉细㊂体格检查:神清,精神可,血压127/72m m H g,心率83次/分,律齐,肾区叩击痛(-)㊂实验室检查:2021年3月1日血清肌酐120μm o l/L,血清尿酸571μm o l/L,肾小球滤过率42.4m L/m i n/1.73m2,24h尿蛋白82m g㊂西医诊断:痛风性肾病㊂中医诊断:历节风,脾肾亏虚㊁湿热阻滞证㊂治则:健脾益肾,清热化湿㊂方药:益肾泄浊通络方加减㊂处方:黄芪45g,黄精18g,狗脊15g,虎杖15g,当归12g,金蝉花9g,川芎15g,葛根15g,积雪草30g,莪术15g,苍术12g,白术12g,蒲公英30g,决明子15g,槲寄生15g㊂28剂,每日1剂,水煎,分早晚两次温服㊂嘱患者日常监测血压,控制血压,注意低盐㊁低脂㊁低嘌呤㊁优质低蛋白饮食,配合服用碳酸氢钠片,每次1g,每日3次㊂
2021年5月20日二诊:患者服药后,上周左足趾痛风发作,饮食控制欠佳,腰膝酸软较前好转,大便每日一行㊂舌暗,苔黄腻,脉沉细㊂2021年5月17日复查肾功能:血清肌酐111μm o l/L,血清尿酸595μm o l/L,肾小球滤过率76.46m L/m i n/1.73m2,24h尿蛋白89m g㊂处方:在初诊方基础上加土茯苓30g,粉萆薢30g,金钱草30g,威灵仙15g,豨莶草15g,金银花15g,连翘15g,桑叶30g㊂28剂,每日1剂,水煎服㊂嘱患者卧床休息,适量多饮水,新癀片捣碎,配合金黄膏外敷患处,每日3次,并予远红外线照灯治疗㊂
2021年6月17日三诊:患者服药后,痛风未发作,精神不振,乏力㊂舌淡,苔白腻,脉沉细㊂2021年6月13日复查肾功能:血清肌酐84μm o l/L,血清尿酸502μm o l/L,肾小球滤过率84.23m L/m i n/1.73m2,24h 尿蛋白75m g㊂处方:在二诊方基础上去苍术㊁白术,加猪苓15g,茯苓15g㊂28剂,每日1剂,水煎服㊂2021年7月29日复查肾功能:血清肌酐78μm o l/L,血清尿酸453μm o l/L,肾小球滤过率89.41m L/m i n/ 1.73m2,24h尿蛋白89m g㊂
按语:‘素问㊃上古天真论“云: 八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极㊂ 本案患者为老年男性,素体亏虚,脾肾亏虚则湿困于内,阻碍气机㊂患者日常生活嗜酒,喜食荤,长期间隔发作痛风,病情反复迁延,脾肾亏虚与湿热痰浊互结,互为因果,从而导致肾脏的损害,治宜健脾益肾㊁清热化湿㊂初诊时舌质偏暗,提示气血运行不畅,故予益肾泄浊通络方加减以健脾益肾㊁清热化湿㊂二诊时,患者过度饮酒,喜食肥甘厚味,导致脾失健运,促生湿热痰浊,浸淫经络㊁关节,导致经络不畅㊁关节不利而再发痛风㊂故在初诊方基础上加土茯苓㊁粉萆薢㊁金钱草㊁威灵仙㊁豨莶草㊁金银花㊁连翘㊁桑叶,增强清热解毒㊁祛湿通络之效,同时配合上海中医药大学附属龙华医院肾病科的特色外治法,新癀片捣碎,配合金黄膏外敷患处,改善患处皮肤的红肿热痛㊂三诊时,患者痛风未发,但出现精神欠振㊁乏力,且舌质较前淡,舌苔白腻,结合患者的就诊时间恰处于南方地
09中国民间疗法2024年3月第32卷第6期
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区的梅雨季节,湿邪上蒙清窍,故在二诊方基础上去苍术㊁白术,改予茯苓㊁猪苓增强利水渗湿之力㊂患者病程日久,且饮食长期控制欠佳,所以尿酸水平居高不下,且痛风反复发作,但是在中药的治疗下,肾功能逐渐得到提升,究其病因,脾肾两虚是本病发生发展的基础条件,而湿热痰浊则是疾病发生发展的重要推动因
素,所以在整个治疗过程中,王琳教授用药标本兼顾,健脾益肾,清热化湿泄浊㊂2 病因病机
中医对于慢性肾脏病合并高尿酸血症尚无确切的诊断名称,类似症状散见于其他疾病中㊂以关节红肿热痛㊁活动不利为主要表现者多归于 痹证 白虎历节 ;以水肿㊁蛋白尿为主要表现者归于 水肿 膏淋 虚劳 肾风 ;以尿痛㊁尿血为主要表现者归于 尿血 ㊂‘丹溪心法㊃痛风“记载: 痛风者,四肢百节走痛是也,他方谓之白虎历节风证㊂ ‘景岳全书㊃论痹“中提到: 风痹一证,即今人所谓痛风也㊂盖痹者,闭也㊂以血气为邪所闭,不得通行而病也㊂ 表明该病多因外邪闭阻经络㊁关节,气血运行不畅凝滞于脉中而成㊂
现代医家对慢性肾脏病合并高尿酸血症有不同的认识和理解,邵朝弟教授认为本病外因责之于风㊁寒㊁湿㊁热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅,导致湿热㊁痰㊁瘀等病理产物流注于关节㊁肾络;内因责之于饮食不节㊁嗜食肥甘㊁情志不畅㊁劳倦等,使脾失健运,肝失疏泄,肾不分清泌浊,气机升降失调,气㊁血㊁津液等运行障碍,湿㊁浊㊁瘀等病理产物留
滞体内,损伤肾脏[2]
㊂叶仁高教授认为本病因正气亏虚,复感风寒湿热而致[
3]
㊂国医大师朱良春认为本病的根本病因是脾肾功能失调,伴浊瘀毒邪踞于
经脉[4]
㊂皮持衡教授认为该病因嗜食肥甘厚味,湿
浊内停,损伤脾肾,脾肾亏虚,致湿㊁毒㊁瘀互结,二者
互相影响而致[
5]
㊂结合历代医家的学术思想和临床经验,王琳教授
认为先天素体亏虚㊁脾肾不足是本病的根本病因,饮食失节㊁劳役过度㊁情志不畅等是诱发慢性肾脏病合并高尿酸血症的主要原因㊂肾为先天之本,脾为后天之本,先天禀赋不足,则阴阳气血亏虚,易受风寒湿热等外邪侵袭㊂劳役过度则后天失养,脾虚则失其健运,湿浊内盛,外邪与内湿互结,合而为痹㊂饮食失节易导致脾胃
受损,痰浊内生,血瘀湿浊交阻,日久下注肾府㊂情志不畅则气机失调,气郁化火,损耗肝阴,久之则肝肾亏虚,精血不足,筋骨不利㊂王琳教授认为该病为正虚邪实㊁虚实夹杂之证,其发病立足于脾肾两虚㊁湿浊阻络的中医病机㊂急性发作时以湿热㊁瘀血为主,间歇期时则表现为正虚邪恋,以脾肾亏虚症状为主㊂
3 治疗思路
王琳教授认为该病发病以脾肾亏虚为本,以瘀浊互结为标,故益肾健脾㊁活血通络㊁化湿泄浊是本病的基本治疗原则㊂肾藏精,补肾则肾精充足;脾主运化,健脾则脾运化升清功能正常,水谷精微得以化生;化湿泄浊㊁活血通络则痰浊瘀血无法滞留于筋骨经脉㊂本病合并痛风急性发作时,患者多表现为骨关节红肿热痛,血清尿酸升高,舌质红,苔黄腻,脉弦滑,王琳教授认为此时属湿热痹阻,治宜清热利湿㊁活血通痹;在缓解期,患者多表现为腰膝酸软,神疲乏力,或伴有纳呆㊁恶心㊁夜尿增多,属脾肾气虚㊁湿浊内蕴证,治宜补益脾肾㊁活血利湿㊂
王琳教授继承陈以平教授临证经验,运用益肾泄浊通络方,随证加减,效如桴鼓㊂药物组成为黄芪㊁黄精㊁狗脊㊁虎杖㊁当归㊁金蝉花㊁川芎㊁葛根㊁积雪草㊁莪术等㊂方中重用黄芪,补五脏诸虚,补气升阳㊂黄芪与当归相配益气生血,气血互生,气壮血旺,气血双补㊂黄精㊁狗脊益肾固精,补气健脾㊂虎杖㊁积雪草㊁金蝉花清热利湿解毒,化瘀止痛㊂川芎㊁葛根㊁莪术化瘀通络㊂朱丹溪曰: 威灵仙属木,治痛风之要药也,在上下者皆宜,服之尤效,其性好走,亦可横行㊂ 故当本病急性发作时,王琳教授常辅以威灵仙㊁豨莶草等清热祛邪之品,在此基础上加金银花㊁连翘等清灵之品,在增强清热解毒功效的同时,使全方补而不腻;间歇期以扶正为主,加苍术㊁白术健脾利湿㊂王琳教授在辨证论治的原则下,选用大量含有生物碱类的中药,如土茯苓㊁粉萆薢㊁虎杖等㊂现代药理研究表明,土茯苓所含的黄酮类成分可以通过体外抑制黄嘌呤氧化酶活性,从而减少
尿酸生成[
6
]㊂粉萆薢水提物可降低小鼠和大鼠的血清尿酸水平[
7
]㊂威灵仙可明显改善尿酸性肾病大鼠的高尿酸水平,具有保护肾功能的作用[
8]
㊂益肾泄浊通络方以益肾健脾㊁活血通络㊁化湿泄浊
立法,契合慢性肾脏病合并高尿酸血症脾肾两虚㊁瘀浊阻络的病机㊂研究表明,益肾泄浊通络方能够显著改
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善慢性肾脏病合并高尿酸血症患者的肾功能,并延缓患者病情进展[9-11]㊂
4小结
本病的发生与体质㊁年龄㊁性别密切相关,病发于禀赋不足㊁肾气亏虚,饮食失节㊁劳役过度㊁七情失调等为诱发因素,基本病机为脾肾两虚㊁湿热瘀结,王琳教授在治疗该类疾病时主张以利湿为基本治则,活血化瘀贯彻始终,久病则佐以补益肝脾肾,可以选用益肾泄浊通络方为底方加以治疗㊂
近年来随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的变化,高尿酸血症的发病率呈上升趋势,多数慢性肾脏病合并高尿酸血症的患者病情变化与其饮食结构存在一定的关系,故王琳教授提倡低盐㊁低嘌呤㊁优质低蛋白饮食,尽量避免进食高嘌呤食物,合理饮水㊂益肾泄浊通络方在改善患者症状和肾功能㊁延缓患者进入透析阶段等方面具有明显优势,值得临床推广应用㊂
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[编辑:白晓晖张思思]җ基金项目:2020年广东省名中医传承工作室建设项目(粤中医办函 2020 1号)
通信作者:杨志敏,E-m a i l:y a n g y o v i p@126.c o m
第一作者:黄诗雅,E-m a i l:j u n z h i h u i g u i@y e a h.n e t
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文中图片)杨志敏从枢机不利
辨治偏沮验案җ
黄诗雅1杨志敏2张晓轩2
(1.广州中医药大学,广东广州510105;
2.广东省中医院,广东广州510120)
ʌ摘要ɔ偏沮是身体一侧汗出㊁另一侧无汗的一种病证㊂杨志敏教授提出,偏沮与汗孔开阖失常㊁枢机运转不利㊁阳气气化失司相关,辨治宜枢转气机㊁通达阳气,通过中药内服㊁中药外洗㊁针刺㊁艾灸等多种治疗手段,恢复气机升降枢转㊁阳气气化功能,使汗孔开阖有度㊂该文介绍杨志敏教授从枢机不利辨治偏沮验案1则㊂ʌ关键词ɔ偏沮;枢机不利;阳气气化失司;汗孔开阖;杨志敏
中图分类号:R255.2文献标识码:B
D O I:10.19621/j.c n k i.11-3555/r.2024.0629
偏沮又名 半身汗 ,指出汗时有明确的分界线,仅身体一侧出汗,而另一侧难以出汗[1]㊂该病与西医的自主神经功能紊乱相似,亦可见于中风㊁痿证㊁截瘫患者[2]㊂西医治疗该病以对症处理为主,多予抗焦虑药㊁抗胆碱能药物口服或局部铝剂外用,但存在疗效难以持久㊁毒副作用较多等问题[3-4]㊂‘素问㊃生气通天论“言: 汗出偏沮,使人偏枯㊂ 唐㊃王冰对此注解: 夫人之身常偏汗出而湿润者,久久偏枯,半身不遂㊂ [5]31其认为偏枯病机为津液过度外泄后,气血失和,肢体经脉失于濡养㊂在治疗上,医家多从气血两虚入手,予黄芪桂枝五物汤等益气补血药治疗[6]㊂
杨志敏教授系广东省名中医,广东省医学领军人才,中国中医科学院中青年名中医,第3批全国老中医药专家学术经验继承人,第3批全国优秀中医临床人才㊂杨志敏教授提出偏沮与汗孔开阖失常㊁枢机运转不利㊁阳气气化失司相关,辨治宜枢转气机㊁通达阳气,
29中国民间疗法2024年3月第32卷第6期。