口腔专科诊疗中气溶胶传播风险及感染防控策略

dl：10.16252/kd imn1004-0501-2021.05.019
口腔专科诊疗中气溶胶传播风险及感染防控策略
郭柳媚1，毕小琴2!
（1四川大学华西护理学院/四川大学华西口腔医院，四川成都610041；
2.口腔疾病研究国家重点实验室/国家口腔疾病临床医学研究中心/四川大学华西口腔医院/四川大学华西护理学院，四川成都610041）
!关键词】口腔；气溶胶；医院感染；感染防控
!中图分类号】R197.5［文献标志码】B
2019年底新型冠状病毒肺炎（COVID-19，以下简称新冠肺炎）席卷全球。

国家卫健委明确指出新型冠状病毒存在机会性气溶胶传播的可能性⑴+而口腔诊疗的特殊性使空气中极易产生微小飞沫和气溶胶，患者和医务人员长期暴露于含有致病微生物气溶胶的环境中，极易发生院内感染。

截止目前，尚未见新冠肺炎在口腔诊疗环境中传播的报道,但考虑到呼吸道传播病毒的高传播性和难防控性，口腔医务工作者需保持警惕，严格规范防控措施，提高口腔诊室空气质量，防止经呼吸道传播的医院感染的发生。

因此，了解气溶胶的传播特点及其在口腔诊疗中的影响显得尤为重要。

本文就口腔诊室气溶胶研究进行文献回顾和综述，以期为临床提供参考。

1口腔诊室气溶胶的形成和传播
1968年,MRR等［2］将口腔诊室中的空气微粒分为气溶胶和飞沫+其中气溶胶主要指颗粒直径＜50）m的固态或液态微粒，穿透力极强，沉降速度较低［3］。

因此，气溶胶在沉降于环境表面之前可长时间悬浮于空气中，同时也更易被人体吸入呼吸道,而最终沉降在环境表面的微粒可通过风吹、清扫、震动等机械作用扬起而造成二次环境污染+
空气中原本的微生物污染,牙科综合治疗台高速设备操作时产生的气溶胶与口腔环境、血液、唾液中的细菌混合造成的污染，以及呼吸道传染病患者咳嗽、打喷嚏所造成的空气污染均可构成气溶胶污染⑷。

Hac ［文章编号】1004-0501（2021）O5E515E5
mt等［5］研究发现,在无冷却水状态下进行洁牙也会产生飞沫与气溶胶+
细菌性气溶胶通过呼吸道吸入方式侵犯肺部组织,通过口、鼻和眼部黏膜以及破损的皮肤侵犯局部组织。

根据其粒子直径大小可分别沉积于呼吸道不同部位:直径10-30）m空气带菌粒子多沉积于支气管黏膜,6~10）m者沉积于小支气管,1~5）m者则直接侵入肺泡［6］，造成感染。

有研究报道，暴露于高浓度空气菌落15mR便可吸入0.014-0.12）i气溶胶［7］+
2口腔诊室气溶胶的潜在危害
气溶胶的致病性与其颗粒大小、致病微生物种类及分布情况密切相关。

口腔环境中的正常微生物菌落产生的气溶胶一般不会造成严重危害,但若患者口咽部含有呼吸道、体液传播病毒时，口腔诊疗过程中产生的气溶胶和飞沫便可造成严重危害［6］+有研究发现,含有大量致病微生物的气溶胶会对白血病、再生障碍性贫血、银屑病等免疫功能低下患者造成威胁［8］+
2.1口腔诊室气溶胶的致病微生物种类：Rautemaa 等［9］研究发现口腔诊室中空气菌落种类主要为革兰氏阳性菌（葡萄球菌、链球菌属）+Prasanth等［10］发现口腔诊室中气溶胶的细菌种类含量最高的为革兰氏阳性球菌、需氧芽抱杆菌、假单胞菌、变形杆菌。

Kimmerie 等［11*认为气溶胶中的细菌以表皮葡萄球菌、藤黄微球菌、溶血葡萄球菌最多见。

Al Maghlouth等［12］检出表皮葡萄球菌、微球菌属、白喉杆菌分别占37.1%、
［基金项目】四川省科技计划项目（编号&2017KZ0022）△通信作者,E-mail：hxbxq@163.am
32-6%,28-2%,真菌、金黄色葡萄菌属和假单胞菌属各占0.6%。

2.2口腔诊室气溶胶的分布
2.2-1空间分布:研究〔⑶证实,在以患者为中心两英尺(0.609m)直径范围内气溶胶和飞沫浓度最高。

也有研究〔⑷表明，患者口周150cm直径范围内均受到了气溶胶污染,其中以口周50cm直径范围内污染最为严重。

Umar等〔15*研究发现:灯把手、医生用的笔、抽吸管顶端、口腔设备及器材依次为细菌培养阳性率最高的部位。

2-2-2时间分布:目前普遍认为，细菌性气溶胶含量在口腔治疗过程中最高，治疗结束后1〜2h细菌性气溶胶水平有所降低，见图1)16*。

研究〔⑷发现,开始洁牙后30〜60min诊室内空气污染程度逐渐加重，持续到洁牙结束后10min时空气菌落数才有所降低，但依然高于国家要求水平。

Al Maghlouth等［12*研究表明，多台牙椅诊室诊疗开始后2h时,诊室内空气平均菌落数明显增加，是开诊前5倍。

也有研究［17*发现,多台牙椅诊室治疗结束后1h时,诊室内的空气菌落数明显低于治疗刚结束时,减少了45%，但依然是开诊前的2.3倍。

由此可见，无论单台或多台牙椅诊室，治疗结束后细菌性气溶胶含量均高于开诊前，值得注意的是,治疗结束后患者和医生还将继续在诊室沟通交流,因此医护人员在治疗结束后不宜过早去除口罩、护目镜等面部防护用具+
图1单台牙椅口腔诊室空气动态检测结果
2-2-3不同治疗操作下气溶胶的分布:不同的口腔诊疗操作产生气溶胶的量也不同。

Rautemaa等⑼报道发现，使用高速设备的诊室其空气菌落培养的平均菌落数为823CFU/(m2・h)，未使用旋转和超声器械组的结果为598CFU/(m2・h),无操作组为35CFU/ (m2・h)o Harct等〔13*研究显示，超声器械的使用过程中气溶胶的产生量最多，高速设备次之。

也有研究〔⑻发现，比起超声设备,高速器械导致的气溶胶污染更为严重。

虽然不同研究者获得的实验结果差距较大,但得出的结论相似:使用高速设备和超声设备时,诊室内空气菌落含量的增高程度最高。

3口腔诊室气溶胶感染的防控策略
3-1控制污染源:①诊前预检分诊:感染预防基本原则即加强管理,采取措施切断感染链,首要任务就是控制传染源。

准确运用预检筛查方法，对患者进行全面询问和筛查(体温、传染病史、流行病学调查等),根据传染风险合理分诊，从源头控制传染源，避免交叉感染。

②规范患者个人行为:有研究［⑼表明，规范佩戴医用外科口罩在一定程度上能够限制呼吸道感染患者口腔内飞沫的播散程度和范围。

患者候诊时,诊室应为存在明显呼吸道症状或发热患者提供医用外科口罩，并与他人间隔至少1m。

通过规范个人行为限制感的,传的同
人群。

③治疗前使用含漱液:治疗前要求患者使用快速灭活病毒活性的漱口液含漱，如1%聚维酮碘、0.5%过氧化氢等,可大幅度降低患者口腔诊疗中飞沫、气溶胶和血液中的微生物数量〔2061*。

3.2针对气溶胶的干预措施
3.2.1减少气溶胶的产生:保持口腔综合治疗台的水路清洁，操作过程中使用防回吸装置和橡皮障。

高容量吸引器(high volume evacuation,HVE)可减少90%以上诊疗过程产生的污染物〔22*。

唾液分泌过多也是导致气溶胶产生增多的原因，应尽量避免会引起患者呕吐反射的操作)23*。

处于烈性呼吸道传染病期间时，应调整牙科治疗程序,例如使用手动器械代替超声清洁设备或高速器械,从而将气溶胶的空间分散含量降至：24*。

3.2.2加速气溶胶的清除:在减少气溶胶产生的同时还需加强其稀释速率。

建议每台牙椅均配备气溶胶抽吸仪，并采取开窗通风、改善通风装置、安装空气净化系统等措施加大通风量，降低诊室封闭性的方式,加快气溶胶稀释速率。

有研究〔25与6*表明，使用强吸设备也可降低口腔诊疗过程中诊室内的空气细菌含量。

此外,气溶胶、飞沫等均可通过沉降于物表造成接触传播，因此，诊前覆盖诊室内物品或减少物品摆放对减少物表也分要。

3.2.3空气消毒:无通风条件时可采用物理、化学等消毒方法进行空气消毒。

循环风紫外线空气消毒是常用的空气消毒方式+多项研究［27-28］表明，医用臭氧空气消毒机优于紫外线空气消毒,但目前国内尚未见将臭氧空气消毒机动态应用于口腔诊疗过程中［17］+口腔门诊诊疗环境一般属于W类,应选择合理的空气净化装置，其放置位置、清除效率和气体流向都与医务人员的气溶胶暴露密切相关［29］+也可在紫外线空气消毒之前，先用1000mg/L含氯消毒液或过氧乙酸喷洒诊室，密闭30mR进行消毒［30］+
3.3规范医护个人防护行为
3.3.1口罩:做好医务人员防护是防止院内感染发生最重要的因素［31］+戴口罩是预防呼吸道感染最有效的防护措施。

然而，在一项对口腔医务人员的调查发现,在意大利仅有66%的口腔医务人员在治疗过程中戴口罩［32］，在加拿大也仅有73.8%［33］+Shulman 等讯*在一项患者对于医务人员的行为所持态度的调查中发现，高达73.8%的患者表示更希望医务人员工作时戴口罩。

但在实际工作中，很多医务人员未能正确佩戴口罩。

美国一项调查显示，高达82%的医务人员未按美国疾病预防和控制中心（US canters foc dis-exsa control and prevention，US CDC）的要求佩戴口罩［35］+需要提高警惕的是，不规范佩戴口罩所导致的面部与口罩之间的微小缝隙可为气溶胶的侵入提供机会。

因此，选择型号大小合适的口罩并规范佩戴显得尤为重要。

当距离患者小于1m时，应使用医用外科口罩及以上标准的口罩；当使用高速设备和超声设备时，口罩的防护能力至少为美国国家职业安全与健康
研究所（NINSH）认证的N95口罩的颗粒呼吸器标准［36］+
3.3.2分级防护:存在发热和明显呼吸道症状的患者一般不会腔诊诊，所腔诊一般不会针对呼吸道传播途径进行相应的防控。

但是在既往新冠肺炎疫情期间，流行病学追踪表明存在无症状传
染者。

由此可见，即使口腔门诊设置预检分诊也不能完全杜绝呼吸道传染病毒的传播+无症状感染者对口
腔门诊而言存在较高风险，因此防范机会性气溶胶感染显得尤为重要。

口腔医务人员应熟练掌握并严格执行各级防护的要求和内容,包括一级防护（标准预防）、二级防护（高级防护）、三级防护（加强防护）0*。

在工作中，所有者医务员都可有可被传播的病原体，接触任何人必须采取防护措施，执行标准预防;但目前尚无针对口腔医务人员在传染病疫情期间防控的统一认识。

国外有研究将口腔诊室传染病防控措施分为标准预防（standard precaution,SP）和额外预防（additional precaution,AP）,李京平等）38*建议,在传染病流行期间口腔医疗机构应结合病原体特点、传播途径和严重程度,采取相应的针对性的额外预防措施。

见表1+
表1根据传染病传染途径选择不同的额外预防措施
传染途径候诊要求眼罩/面屏口罩手套防护服接触传播集中传染病确诊患者，专用卫生间同标准预防医用外科口罩严格佩戴严格佩戴飞沫传播集中传染病确诊患者，专用卫生间同标准预防医用外科口罩同标准同标准
气溶胶（机会性）房间通气良好，候诊者之间间距至
少1m
同标准
医用外科口罩,气溶胶操作时N95
防护口罩
同标准同标准
空气传播（专性/兼性）负压通气房间，将传染病确诊患者
集中通气良房间
同标准
N95防护口罩或更高标准防护
口罩
同标准同标准
有体液喷溅风险时房间通气良,诊者之间间距至
少1m
严格佩戴医用科同标准同标准
3-3-3规范操作和加强防护意识:Serban等［39］研究显示嶠齿数与附着在口罩上的细菌数呈正比。

由此可见，穿戴口罩、防护面罩、隔离衣、防护服、手套等防护措施可有效防止细菌性气溶胶喷溅后沉积于体表，从而降低院内机会性感染的潜在风险。

口腔医护人员应按照不同的岗位，正确选择和佩戴个人防护用品，规范诊疗流程，严格执行防护标准。

进行无创、无喷溅（如缝合、拆线等）操作时，采取二级防护;进行侵入性、有喷溅操作或存在唾液、血液、气溶胶传播的操作时，应使用橡皮障、强吸设备等减少污染物播散,医务人员应严格穿戴以上防护用具,尤其需要保护好头面部显露的黏膜组织，切断传播途径。

3.3.4手卫生:手卫生是预防任何传染病传播的最重要、简单和有效的方法，其中尤其需要重视的两个时刻:脱防护用品后和离开诊疗环境后。

在诊疗过程中医务人员应严格遵循“两前三后”手卫生的原则,即无菌操作前、接触患者前、接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后,都必须进行手卫生[40]+WHO指出,手部卫生包括用70%-90%含酒精洗手液（ABHRs）洗手、用肥皂和水清洁双手，这两种方法都同样有效+如果手没有被明显弄脏，建议使用ABHRs；但如果手明显被弄脏,应使用水和肥皂进行手卫生[41]+在脱取防护用品及工作服后，必须进行手卫生，以洗手为佳[36]+ 3-
4诊室布局改进:坚持“一患一室一消毒”。

如不能做到“一患一室”，则须对牙椅间的物理隔断进行改进,分有医护人员通道和患者通道+诊疗区域应加大患者物理间隔，对于条件受限无法做到独立牙椅诊室的，可间隔一台牙椅进行诊疗工作，同时控制进入候诊区域患者数量，避免不必要人员在诊室内停留，不仅对医护人员和患者，对其他人员（如行政、临床实验、维修等）均须进行防护管理,如有必要需佩戴医用口罩进入诊室。

外科手术尽量保证在负压手术间进行。

严格遵循《医疗机构基本标准（试行）》2017版相关文件要求:牙科诊室两连续综合治疗台间应设置物理隔断,其高度应至少1800mm,或两个综合治疗台间距离至少2000 mm,墙距离治疗台尾部至少400mm,诊室内至少每2台牙椅配备1套手卫生设施[23]+
4总结
截止目前，对口腔诊室气溶胶微生物种类的分析方法主要是细菌培养法,并且研究中能够捕获并培养的微生物仅仅是空气中的一小部分，该方法的局限性是只能检测特定种类的细菌，无法检测病毒、真菌或寄生虫，仍需更多的检测技术手段和鉴定方法来验证口腔诊室的其他微生物气溶胶的种类、来源、传播性、致病性等。

我国《医院消毒卫生标准》中对口腔诊室空气平均菌落数的要求是#4CFU/皿（5min），但缺乏口腔诊疗过程中的空气菌落数标准，口腔诊疗过程中微生物气溶胶的动态监测指标值得临床关注和进一步探索。

呼吸道传染疾病不断给口腔医务人员带来挑战和责任，各级口腔专业学会和防控部门也不断针对口腔门诊和口腔医务人员出台相关的感染防控措施和个人防护指南。

笔者从气溶胶角度出发，科学分析口腔诊疗中呼吸道传染疾病的传播特点及其危害，总结了有效控制诊室气溶胶感染的干预措施，期待以更加科学、有效的手段提升口腔诊疗感控水平。

口腔医院感控工作任重道远,只有不断探索、突破难点、保持警惕、科学防控,才能提高口腔诊室空气质量，防止医院感染的发生，保障口腔科患者的医疗安全。

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