护理不良事件分析_2022年学习资料

全球人关注患者安全一一美国-护理不良事裤在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理-者工作的重心。美国一家研究 构指出，美国每年死于可-以预防的医疗差错人数在4.4一一9.8万，占十大死因的第-八位超过了全年交通事故、 腺癌、艾滋病死亡的总和。-每年国家发费在170一290亿美元。-不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1 或1%或-0.1%,但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危-害：威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增 病人费用-、影响医院效率、影响医院信誉。
海恩法则（金字塔理论）-海惠去则「金宇悬理拾小-事故的龙生是量的加事的站景-再时的技求。再定的规章。庄-面 事之-实年操生层面，也无法取武人自-29轻黄酸-身的束商和★生2-300未理元延-1000-事拉像-卫凰L
海恩法则的精髓：-法测强调两点：一是事故的发生是量的积累的结-果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操层面，也无法取代人自身的素质和责任心。-它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后-有苗头
全球关注病人安全-●每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件-●20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件-。每 几千万患者残疾甚至死亡-●每年医疗费用增涨高达几百亿美金-国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良 件-中30ˇ50%可以通过系统的介入加以避免
四、护理不良事件发生的原因-不良事件的发生主要与以下原因相关：-1、评估不足-2、沟通不良-3、疾病因素、管理不当-5、违规操作
吉凶祸福皆有预兆-冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分-9/10的冰都在水下-一角只有总体积的1/1
全球关注病人安全-●我国文献显示-●护理不良事件发生率2.9~16.6%-■用药错误-14.9入≈28.2 -■跌倒坠床-20%-■皮肤压伤-2.5≈11.6%-■非计划性拔管-■1.胸腔引流管拔脱率3.8%-■2 气管插管拔脱率-3≈22.5%
“海恩法则”给我们的启示-要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是-导致安全事故发生的“导火索” 甚至是“定时炸弹”。-比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能-会使一座大楼坍塌，一件质量不合格 刹车片可能会导致-起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要-坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏 眼光和“见-微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗-头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖 成绩荣-誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司-空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中 过-现象看本质、以小见大抓预防。
护理不良事件分析与对策
然不事件与护理安全相关-知识培训内容如下-护理不良事件的定义及分类-护理不良事件的分级-3-护理不良事件的 响-护理不良事件发生的相关原因-护理不良事件发生的人员特点-6-护理不良事件报告制度及流程及意-2016护 不良事件分析与对策
一、护理不良事件的定义及分类-不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服-务、管理等方面的失误，所出现的不 计划中，-无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称-为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性-不良事件 -不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用-药错误、跌倒坠床、压疮误吸或窒息、、管路-滑脱、烫伤、患者自杀 走失输液输血反应-争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、-仪器故障及其他与患者安全相关的、非正潉的
海恩法则的精髓：-“海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶-然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征-兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的-其发生都是经过萌芽、发 到发生这样一个过程-。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安-全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可 以避免。-然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗-头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全-事故还时有 生呢？究其原因，主要是不善于从-征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
全球人关注患者安全-美国-美国调查报告显示：-医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：-医生占38%，护士占 8%，药师占11%。-医院其他人员发生差错、事故中-与护士有关的占2%。
பைடு நூலகம்
护理不良事件的分级-0级：事件在执行前被制止；-I级：事件发生并已执行，但未造成伤害；-二-Ⅱ级：轻微伤害 生命体征无改变，-需进行-临床观察及轻微处理；-皿级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进-一步临床观察及简 处理；
护理不良事件上报制度-1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，-并不断修改完善。-2.发生护 不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长-或高年资护理人员和当班医师，立即采取抢救措施，以-减少和降低由 过失造成的不良后果。-3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇-报，重大过失应立即汇报科主 、护士长和护理部（不得-超过6小时。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报-系统”，及时提交护理部，不得隐匿 不按时上报。如有-隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣-科室质量分。
四、护理不良事件发生的原因-不良事件的发生主要与以下原因相关-6、培训不到位及个人能力欠缺-7、个人自律性 -8、医嘱错误-9、设备设施缺陷-10、其他原因
五、引发护理不良事件的相关因素-1、责任心不强，三查七对制-度执行不到位-4、护理安全意识缺乏-2、专业理 及技能-主要是与护理人员-水平低下-自身相关的因素-5、护理质量考核不严-格，奖罚力度不够-3、工作经验不 -6、护理人力资源配置不足，-工作繁忙
护理不良事件的分级-V级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升-护理级别及紧急处理；-V级：永久性功能丧失； I级：-死亡。
发生护理不良事件的影响-增加病人痛苦-延长病人住院-增加病人经济-时间-负担-增加医院经济-影响护理队伍响医院形象
海恩法则-一、-海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究-了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则 出：每一-起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆-以及1000起事故隐患。-按照海恩法则 析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故-本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆；和事故苗头-进行排查处 ，以此防止类似问题的重复发生，及时解决-再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状