难治性高血压讲课PPT课件
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诊断： ❖ 临床有肥胖、满月脸、水牛背、毛发增生、血糖升高等表现。 ❖ 查24小时尿17-羟和17酮类固醇、地塞米松抑制实验、肾上腺
皮质激素兴奋实验，蝶鞍MRI、肾上腺CT等检查 治疗： ❖ 疗主要是处理及根治病变本身。 ❖ 降压药物可用利尿剂或与其他降压药联合使用。
睡眠呼吸暂停综合征
❖ 中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率 高达43％，加上轻度，总患病率高达70％。
诊断： ❖ 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、
面色苍白 ❖ 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA（3-甲基-4羟基苦杏仁酸）
显著升高 ❖ 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗：
首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压
皮质醇增多症
发病机制：主要由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾 上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
43
螺内酯使用要点
❖ ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与 螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果
❖ 正常血醛固酮水平时螺内酯用量： 12.5~50mg/d
❖ 不良反应：乳腺增生10%,高血钾症，胃肠 道反应
❖ 注意事项：Scr>2.5mg/dl,K+>5.0mmol/L
44
伊普利酮（Eplerenone）
压患者脑卒中风险 ，脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险
高血压患者心血管风险水平分层
其他危险因素和病史
血压
无
1-2个其他危险因素
≥3个其他危险因素， 或靶器官损害
临床并发症或合并糖 尿病
1级高血压 低危 中危 高危
很高危
2级高血压 中危 中危 高危
很高危
3级高血压 高危 很高危 很高危
很高危
影响高血压患者心血管预后的重要因素
20%
20.0% 18.8%
15%
12.6%
发病率(%)
10% 5%
7.7% 5.1%
0%
1959 1980 1991 2002 2010
2
内科学（第9版）
我国人群高血压特点
高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加高血
糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林 （75—100mmHg）进行一级预防。 血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。 综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方 制剂的研究进展。
42
醛固酮与难治性高血压
❖ 建议难治性高血压测定立位血浆醛固酮/肾 素活性比值(ARR) ARR>25,可疑原醛症 ARR>50,诊断可能性较大 ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%， 特异性91%
28
难治性高血压——治疗
❖ 1.生活方式干预 ❖ 2.消除病因 ❖ 3.调整药物治疗方案 ❖ 4.非药物治疗
29
治疗性生活方式干预 减少食盐摄主入要是健康教育和提高依从性
运动 合理膳食 控制体质量 戒烟 限酒
改善不良生活方式益处
31
2.病因治疗
❖ 对继发性高血压，治疗基础是解除病因 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 肾脏及肾血管疾病
14
难治性高血压的原因：生活方式
❖ 肥胖：钠离子排泄障碍 ❖ 交感活性增高，RAAS激活 ❖ 盐摄入增多：升高血压，
减弱降压药物疗效 ❖ 饮酒：大量饮酒易患
高血压，易发生难治 性高血压
15
难治性高血压病因：药物
❖ 非麻醉性止痛剂 非甾体类消炎药：包括阿司匹林 选择性COX-2抑制剂
❖ 拟交感神经药物（减肥药、可卡因） ❖ 兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱） ❖ 酒精 ❖ 口服避孕药 ❖ 环孢素A ❖ 促红素 ❖ 天然甘草 ❖ 中药成分（麻黄属）
❖ 需要应用≥4种降压药物才能使血压达标。 控制不佳的高血压（un/con/trolled hyper/tension）不是难治性高血压。
8
特殊类型高血压
老年高血压 儿童青少年高血压 妊娠高血压 顽固性高血压 （重点） 高血压急症和亚急症
老年高血压临床特点
收缩压增高，舒张压降低，脉压增大 血压波动性大 1）血压晨峰现象增多？ 2）体位性低血压和餐后低血压者增多 血压昼夜节律异常多见 假性高血压增多
32
3.调整药物治疗方案
❖ 难治性高血压，首先要鉴别诊断 ❖ 其次查明原因,联合治疗 ❖ 可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞
剂或α受体阻滞剂联合治疗
33
高血压新指南的解读
高血压相关危险因素的处理
调脂治疗：参考2007年中国血脂异常指南。 抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴
老年高血压治疗原则
老年高血压患者的血压应降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140 ／90mmHg以下
对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为＜150／90mmHg 老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗
心血管危险因素 靶器官损害
伴随临床疾患
高血压（1～3级）
左心室肥厚
脑血管病
年龄>55（男性）；>65（女性） 心电图：Sokolow（SV1+RV5）>38mm
吸烟
或Cornell（RaVL+SV3）>2440mm·ms；
脑出血，缺血性脑卒中， 短暂性脑缺血发作
糖耐量受损和（或）空腹血糖受 超声心动LVMI男性≥125g/m2，女性
肾血管性高血压
是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： ❖ 多发性大动脉炎 ❖ 肾动脉纤维肌性发育不良 ❖ 动脉粥样硬化 发病机制： ❖ 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS
诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断
心脏疾病
损
≥120g/m2
心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，
血脂异常
颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化
慢性心力衰竭
TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-
斑块
肾脏疾病
C>3.3mmol/L（130mg/dl）或 颈股动脉PWV≥12m/s
糖尿病肾病，肾功能受损，
HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl） ABI<0.9
难治性高血压
❖ 一．简介高血压流行趋势 ❖ 二. 简诉难治性高血压定义和评估 ❖ 三．难治性高血压的常见类型和治疗 ❖ 四、高血压指南以及合并常见心内科疾病 ❖ 五、简介难治性高血压的进展
1
我国高血压患病率呈增长态势
4.2016 23.1％ 2018 27.5％ 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南
儿童青少年高血压
儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，没有明 显的临床症状
与肥胖密切相关，近一半儿童高血压病人可发展为成人高血压 左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压
的10％～40％ 儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血
压的首位病因
治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂
原发性醛固酮增多症
随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加
23
Mosso L et al.Hypertension,42:161,2003
原发性醛固酮增多症
24
嗜铬细胞瘤
发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴 胺
肌 酐 ≥ 133μmol/L （ 1.5mg/dl ， 男 性 ） ，
早发心血管病家族史（一级亲属 eGFR<60ml（min·1.73m2）或血肌酐轻度
≥124μmol/L（1.4mg/dl，女性）
发病年龄男性<55岁，女性<65岁） 升高115～133μmol/L（1.3~1.5mg/dl，男 尿蛋白≥300mg/24h
脑外伤
嗜铬细胞瘤
脑干感染
原发性醛固酮增多症
5.睡眠呼吸暂停综合征
肾上腺性变态综合征
6.其他
甲状腺功能亢进
妊娠高血压综合征
甲状腺功能减退
红细胞增多症
甲状旁腺功能亢进
药物（糖皮质激素，拟交感神经药，甘 草）
肾实质性高血压
病因： ❖ 急、慢性肾小球肾炎 ❖ 糖尿病肾病 ❖ 慢性肾盂肾炎 ❖ 多囊肾和肾移植后等 发病机制： ❖ 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 ❖ RAAS激活与排钠激素减少 ❖ 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变
1995
2000
2005
死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2010
2010
6
小结
• 2016年中国高血压人数接近3亿 • 每年新增高血压患者1000-1200万 • 高血压是中国心血管病第1位危险因素
7
中国心血管病报告 2018
二.难治性高血压定义
❖ 应用了≥3种的降压药物，血压水平不能达 到靶目标；在3种降压药物中最好有一种为 利尿剂，所有药物的剂量均已达到最佳；
区分伪难治性高血压
❖ 血压测量问题：血压测量前未让患者安静 休息，应用相对较小的袖带
❖ 白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难 治性高血压患者的靶器官损害小、心血管 病风险小
❖ 药物依从性差：首诊高血压患者，40%在 一年内中断治疗。5~10年内，坚持服药患 者不足40%
13
难治性高血压发病率
❖ 确切流行病学资料尚不清楚 ❖ 发病率：大部分来于降压药的临床研究 2005ALLHAT试验，约15% 2010AHA：20%~30% 2011VALUE试验中，约10% 2015CONVINCE试验中，约18%
治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能 患者禁用ACEI或ARB
较差的
原发性醛固酮增多症
病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致
诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。
❖ 新型选择性醛固酮受体拮抗剂 ❖ 通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，
延迟左室肥厚的发生 ❖ 伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果
螺内酯不能耐受，可作为替代使用
45
四联降压治疗
❖ ACEI/ARB+CCB+利尿剂仍不能达标时： β受体阻滞剂（α受体阻滞剂，乌拉地尔） 不同种类CCB 袢利尿剂
46
❖ 50％高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停 ❖ 机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、
压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍， 导致高血压或难治性高血压 ❖ 治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。
27
难治性高血压的评估
❖ 病史: ❖ 血压测量的要求 ❖ 动态血压监测 ❖ 体检 ❖ 治疗依从性 ❖ 生化评估 ❖ 无创性影像学检查
腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女
性）107～124μmol/l（1.2~1.4mg/dl，女性） 周围血管病
性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/ 尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌 视网膜病变
m2）
酐≥30mg/g
出血或渗出，视乳头水肿
血同型半胱氨酸升高
糖尿病
（≥10μmol/L）
中国心血管病死亡率攀升
• 心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。 • 在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。
150
脑血管病
135
120
标化死亡率 1/10万
105
90
75
60
冠心病
45 30 15 0
1985
中国慢性病报告 (2010)
1990
肺癌 肝癌 交通事故 糖尿病 乳腺癌
四联治疗不能达标
❖ 盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、 阿米洛利
❖ 血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔 ❖ 肾素抑制剂：阿利吉仑 ❖ 内皮素受体拮抗剂（ERAs）：
16
继发性高血压
1.肾脏疾病
腺垂体功能亢进
肾小球肾炎
绝经期综合征
慢性肾盂肾炎
3.心血管病变
先天性肾脏病变（多囊肾）
主动脉瓣关闭不全
继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病 肾病，肾淀粉样变等）
肾动脉狭窄
完全性房室传导阻滞 主动脉缩窄
多发性大动脉炎
肾肿瘤
4.颅脑病变
2.内分泌疾病
脑肿瘤
Cushing综合征（皮质醇增多症）
皮质激素兴奋实验，蝶鞍MRI、肾上腺CT等检查 治疗： ❖ 疗主要是处理及根治病变本身。 ❖ 降压药物可用利尿剂或与其他降压药联合使用。
睡眠呼吸暂停综合征
❖ 中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率 高达43％，加上轻度，总患病率高达70％。
诊断： ❖ 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、
面色苍白 ❖ 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA（3-甲基-4羟基苦杏仁酸）
显著升高 ❖ 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗：
首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压
皮质醇增多症
发病机制：主要由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾 上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
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螺内酯使用要点
❖ ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与 螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果
❖ 正常血醛固酮水平时螺内酯用量： 12.5~50mg/d
❖ 不良反应：乳腺增生10%,高血钾症，胃肠 道反应
❖ 注意事项：Scr>2.5mg/dl,K+>5.0mmol/L
44
伊普利酮（Eplerenone）
压患者脑卒中风险 ，脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险
高血压患者心血管风险水平分层
其他危险因素和病史
血压
无
1-2个其他危险因素
≥3个其他危险因素， 或靶器官损害
临床并发症或合并糖 尿病
1级高血压 低危 中危 高危
很高危
2级高血压 中危 中危 高危
很高危
3级高血压 高危 很高危 很高危
很高危
影响高血压患者心血管预后的重要因素
20%
20.0% 18.8%
15%
12.6%
发病率(%)
10% 5%
7.7% 5.1%
0%
1959 1980 1991 2002 2010
2
内科学（第9版）
我国人群高血压特点
高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加高血
糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林 （75—100mmHg）进行一级预防。 血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。 综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方 制剂的研究进展。
42
醛固酮与难治性高血压
❖ 建议难治性高血压测定立位血浆醛固酮/肾 素活性比值(ARR) ARR>25,可疑原醛症 ARR>50,诊断可能性较大 ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%， 特异性91%
28
难治性高血压——治疗
❖ 1.生活方式干预 ❖ 2.消除病因 ❖ 3.调整药物治疗方案 ❖ 4.非药物治疗
29
治疗性生活方式干预 减少食盐摄主入要是健康教育和提高依从性
运动 合理膳食 控制体质量 戒烟 限酒
改善不良生活方式益处
31
2.病因治疗
❖ 对继发性高血压，治疗基础是解除病因 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 肾脏及肾血管疾病
14
难治性高血压的原因：生活方式
❖ 肥胖：钠离子排泄障碍 ❖ 交感活性增高，RAAS激活 ❖ 盐摄入增多：升高血压，
减弱降压药物疗效 ❖ 饮酒：大量饮酒易患
高血压，易发生难治 性高血压
15
难治性高血压病因：药物
❖ 非麻醉性止痛剂 非甾体类消炎药：包括阿司匹林 选择性COX-2抑制剂
❖ 拟交感神经药物（减肥药、可卡因） ❖ 兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱） ❖ 酒精 ❖ 口服避孕药 ❖ 环孢素A ❖ 促红素 ❖ 天然甘草 ❖ 中药成分（麻黄属）
❖ 需要应用≥4种降压药物才能使血压达标。 控制不佳的高血压（un/con/trolled hyper/tension）不是难治性高血压。
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特殊类型高血压
老年高血压 儿童青少年高血压 妊娠高血压 顽固性高血压 （重点） 高血压急症和亚急症
老年高血压临床特点
收缩压增高，舒张压降低，脉压增大 血压波动性大 1）血压晨峰现象增多？ 2）体位性低血压和餐后低血压者增多 血压昼夜节律异常多见 假性高血压增多
32
3.调整药物治疗方案
❖ 难治性高血压，首先要鉴别诊断 ❖ 其次查明原因,联合治疗 ❖ 可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞
剂或α受体阻滞剂联合治疗
33
高血压新指南的解读
高血压相关危险因素的处理
调脂治疗：参考2007年中国血脂异常指南。 抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴
老年高血压治疗原则
老年高血压患者的血压应降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140 ／90mmHg以下
对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为＜150／90mmHg 老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗
心血管危险因素 靶器官损害
伴随临床疾患
高血压（1～3级）
左心室肥厚
脑血管病
年龄>55（男性）；>65（女性） 心电图：Sokolow（SV1+RV5）>38mm
吸烟
或Cornell（RaVL+SV3）>2440mm·ms；
脑出血，缺血性脑卒中， 短暂性脑缺血发作
糖耐量受损和（或）空腹血糖受 超声心动LVMI男性≥125g/m2，女性
肾血管性高血压
是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： ❖ 多发性大动脉炎 ❖ 肾动脉纤维肌性发育不良 ❖ 动脉粥样硬化 发病机制： ❖ 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS
诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断
心脏疾病
损
≥120g/m2
心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，
血脂异常
颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化
慢性心力衰竭
TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-
斑块
肾脏疾病
C>3.3mmol/L（130mg/dl）或 颈股动脉PWV≥12m/s
糖尿病肾病，肾功能受损，
HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl） ABI<0.9
难治性高血压
❖ 一．简介高血压流行趋势 ❖ 二. 简诉难治性高血压定义和评估 ❖ 三．难治性高血压的常见类型和治疗 ❖ 四、高血压指南以及合并常见心内科疾病 ❖ 五、简介难治性高血压的进展
1
我国高血压患病率呈增长态势
4.2016 23.1％ 2018 27.5％ 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南
儿童青少年高血压
儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，没有明 显的临床症状
与肥胖密切相关，近一半儿童高血压病人可发展为成人高血压 左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压
的10％～40％ 儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血
压的首位病因
治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂
原发性醛固酮增多症
随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加
23
Mosso L et al.Hypertension,42:161,2003
原发性醛固酮增多症
24
嗜铬细胞瘤
发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴 胺
肌 酐 ≥ 133μmol/L （ 1.5mg/dl ， 男 性 ） ，
早发心血管病家族史（一级亲属 eGFR<60ml（min·1.73m2）或血肌酐轻度
≥124μmol/L（1.4mg/dl，女性）
发病年龄男性<55岁，女性<65岁） 升高115～133μmol/L（1.3~1.5mg/dl，男 尿蛋白≥300mg/24h
脑外伤
嗜铬细胞瘤
脑干感染
原发性醛固酮增多症
5.睡眠呼吸暂停综合征
肾上腺性变态综合征
6.其他
甲状腺功能亢进
妊娠高血压综合征
甲状腺功能减退
红细胞增多症
甲状旁腺功能亢进
药物（糖皮质激素，拟交感神经药，甘 草）
肾实质性高血压
病因： ❖ 急、慢性肾小球肾炎 ❖ 糖尿病肾病 ❖ 慢性肾盂肾炎 ❖ 多囊肾和肾移植后等 发病机制： ❖ 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 ❖ RAAS激活与排钠激素减少 ❖ 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变
1995
2000
2005
死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2010
2010
6
小结
• 2016年中国高血压人数接近3亿 • 每年新增高血压患者1000-1200万 • 高血压是中国心血管病第1位危险因素
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中国心血管病报告 2018
二.难治性高血压定义
❖ 应用了≥3种的降压药物，血压水平不能达 到靶目标；在3种降压药物中最好有一种为 利尿剂，所有药物的剂量均已达到最佳；
区分伪难治性高血压
❖ 血压测量问题：血压测量前未让患者安静 休息，应用相对较小的袖带
❖ 白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难 治性高血压患者的靶器官损害小、心血管 病风险小
❖ 药物依从性差：首诊高血压患者，40%在 一年内中断治疗。5~10年内，坚持服药患 者不足40%
13
难治性高血压发病率
❖ 确切流行病学资料尚不清楚 ❖ 发病率：大部分来于降压药的临床研究 2005ALLHAT试验，约15% 2010AHA：20%~30% 2011VALUE试验中，约10% 2015CONVINCE试验中，约18%
治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能 患者禁用ACEI或ARB
较差的
原发性醛固酮增多症
病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致
诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。
❖ 新型选择性醛固酮受体拮抗剂 ❖ 通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，
延迟左室肥厚的发生 ❖ 伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果
螺内酯不能耐受，可作为替代使用
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四联降压治疗
❖ ACEI/ARB+CCB+利尿剂仍不能达标时： β受体阻滞剂（α受体阻滞剂，乌拉地尔） 不同种类CCB 袢利尿剂
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❖ 50％高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停 ❖ 机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、
压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍， 导致高血压或难治性高血压 ❖ 治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。
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难治性高血压的评估
❖ 病史: ❖ 血压测量的要求 ❖ 动态血压监测 ❖ 体检 ❖ 治疗依从性 ❖ 生化评估 ❖ 无创性影像学检查
腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女
性）107～124μmol/l（1.2~1.4mg/dl，女性） 周围血管病
性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/ 尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌 视网膜病变
m2）
酐≥30mg/g
出血或渗出，视乳头水肿
血同型半胱氨酸升高
糖尿病
（≥10μmol/L）
中国心血管病死亡率攀升
• 心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。 • 在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。
150
脑血管病
135
120
标化死亡率 1/10万
105
90
75
60
冠心病
45 30 15 0
1985
中国慢性病报告 (2010)
1990
肺癌 肝癌 交通事故 糖尿病 乳腺癌
四联治疗不能达标
❖ 盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、 阿米洛利
❖ 血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔 ❖ 肾素抑制剂：阿利吉仑 ❖ 内皮素受体拮抗剂（ERAs）：
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继发性高血压
1.肾脏疾病
腺垂体功能亢进
肾小球肾炎
绝经期综合征
慢性肾盂肾炎
3.心血管病变
先天性肾脏病变（多囊肾）
主动脉瓣关闭不全
继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病 肾病，肾淀粉样变等）
肾动脉狭窄
完全性房室传导阻滞 主动脉缩窄
多发性大动脉炎
肾肿瘤
4.颅脑病变
2.内分泌疾病
脑肿瘤
Cushing综合征（皮质醇增多症）