二十放射治疗管理与持续改进

二十五、放射治疗管理与持续改进 4.25. 1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

评审标准评审要点参考资料4o 25o lo 1具
有卫生行政部门核准的“放【C】支撑材料参考目录射治疗”诊疗科目。

机房建筑应取得国家模板列表lo 有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。

的合格证书。

现场评审要点2O机房建筑已取得国家的合格证书. 法律法规
3 .有定期的核准与校验。

请准备以下文档：【C】项：
[B]符合P”，并1 .放射诊疗主管部门对核准与校验资料进行分析反馈, 发现问题及时整改。

2.辐射安全许可证【A】符合“B”，并3.放射诊疗许可证无超核准的“放射治疗”诊疗科目。

【B】项：1 .医务处监
督检查与反馈【A】项：1.已开展的放射诊疗项目 4 . 25. 1.2放
射治疗设备具有获得国家卫【C】支撑材料参考目录1
评审标准评审要点参考资料生行政管理部门核准的《放射诊疗许
可证》模板列表1. 具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钻-6 0治疗机A 1台、与《大型医用设备配制许可证》。

现场评审要点后
装治疗机A 1台、模拟定位机＞1台、三维计划治疗系统A 1台、法律法规验证设备）请准备以下文档：2.放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》【C】项：3o 放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。

1. CTsim合格证【B】符合“C”，并2。

放射诊疗许可证3.模拟定位合格证有主管部门监管。

4O具有开展放射治疗的基本设备【A】符合“B”，并【B】项：放射治疗设备使用符合规
定。

lo 医务处监督检查与反馈【A】项：1.大型医用设备上岗证
2.计划系统合格证
3.计量仪电离室检测报告
4.加速器性能检测报告书
5.模拟定位合格证4 . 25.1.3具备开展放射治疗的基本技【C】支撑材料参考目录术。

模板列表1。

根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。

现场评审要点2 .开展技术项目包括:三维适形放疗或
调强放疗，占总治疗患者例数法律法规2
评审标准评审要点参考资料的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放请准备以下文档：疗等。

【C】项：3 .放射
治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。

4. 对相 关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。

1.医院肿瘤科放疗机 房医技工作人员基本信息表5。

相关人员掌握相应的放疗的基本技术。

2O 肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求3.放射科技术操作规范 【B 】 符合“C”，并4.相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核 的记录 主管部门有检查,分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

【B
项：【A 】符合“B”，并1 .医院督导检查，反馈及持续改进表1 .放射治 疗的基本技术管理符合规定要求【A 】项：2O 主管部门对落实情况进行 追踪与评价，持续改进有成效。

1.放射技术管理规范2. 医院督导检查， 反馈及持续改进表4。

25。

2人员配置符合医院功能任务，满足临床工 作需要。

放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质.
评审标准评
审要点参考资料 3
评审标准 评审要点参考资料 4.25o 2O 1根据需求配备相应的资质专 业[C1支撑材料参考目录 技术人员，结构合理。

模板列表 专 业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤现场评审要 点 医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗 法律法规护理人员等人员配备，有相应的资质,满足工作需要.请准备以下文档: [C]项：
【B 】符合“C”，并1.医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本 信息 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。

表
[A1符合，并【B 】项： 需求，并形成人才梯队. 1 .医院督导检
查， 1.肿瘤科组织结构图及人员配备图
各类人员岗位【C 】支撑材料参考目录 管理。

模板列表1.有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。

现场评审要点2.有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。

实行 授权管理并落
法律法规实。

请准备以下文档:3.有继续教育计划。

[C]项：4专业技术人员配备合理，满足临床 反馈及持续改进表【A 】项： 4.25 .2.2有放射诊疗各级 职责与技术能力标准。

实行授权
评审标准评审要点参考资料4.相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。

lo 介入诊疗各级各类人员岗位职责2.医院放射诊疗医师资格分级授权管 理制度
【B 】符合"C”，并3 .医院放射诊疗医师资格分级授权管理程序4. 医院肿瘤科放疗室工作人员继续教育计划1.继续教育的措施落实到位.
2・ 至少每年对技术能力进行评价与再授权。

【B 】项：3・ 主管部门 有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈,有整改意见。

1 .医院督导检 查，反馈及持续改进表 2.医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度【A 】 符合，并 持续改进有成效。

【A 】项：1.持续改进有成效
（记录） 4. 25o 3 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗 定位精确与计量准确。

评审标准 评审要点参考资料 4o 25o
3. 1放射治疗前由主管医生、物理【C 】 支撑材料参考目录 师共同制 订放射治疗计划。

模板列表1。

有讨论制订放射治疗计划的制度与流程。

现场评审要点2O 有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认 程序，有记录完 法律法规整的资料、知情同意书，存放在病历中。

请准 备以下文档：3o 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。

【C 】项: 5
评审标准评审要点参考资料4.有对相关人员进行制度与程序的培训。

1。

肿瘤放疗室制定放射治疗计划流程2O 医院肿瘤科放疗室制定放射治 疗计划讨论制度【B 】符合，并3。

医院肿瘤科放疗室知情同意制 度4.放射治疗定位精确与计量准确的相关程序1 .针对不同患者，采取通俗 易懂的方式，确保知情同意的效果5。

人员培训考核表2。

科室对落实情 况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。

6o 记录完整的资料、知情同 意书,存放在病历中3。

有整改意见。

【B 】项： 持续改进表1 .放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗 效果2. 科室自检，反馈及持续改进表 好。

2O 患者及家属、授权 委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。

【A 】项：1.肿瘤科放射治
疗计划规范、定位精确、计量准确2・对放射治疗满意度调查 4.25. 3o
主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题 [A]符合“B”，并1。

医院督导检查，反馈及
2放射治疗过程中根据患者情况【C】支撑材料参考目录及时调整放
疗计划，有放射治疗后患者随模板列表1. 有放射治疗过程中根据患者情况
及时调整放疗计划的相关程序。

访。

现场评审要点2O有调整放疗
计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录.法律法规3•有放射治疗后患者随访。

请准备以下文档：4 .相关人员知晓上述程序与内容，并执行。

【C】项：【B】符合“C” ,并1。

肿瘤科放射治疗及时调整计划的程序2O放疗相关事件记录、放疗小结及随访记录1。

科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施6
评审标准评审要点参考资料2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见.3. 履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。

[A]符合"B”，并【B】项：1.科室自检，反馈及持续改进表患
者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解2.医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项:1。

患者知情同意管理与程序。

4o 25 o 4实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价. 评审标准评审要点参考资料4。

25 . 4。

1有各项医疗管理规章制度和措【C】支撑材料参考目录施，保证医疗质量和安全.模板列表1。

有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施.
现场评审要点2.有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实. 法律法规3o相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。

请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并1 .放射防护管理规章制度1.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施.2・放射科技术操作规范7
评审标准评审要点参考资料2。

主管部门有监督检查，分析、反馈,对存在的问题有整改意见。

3。

放射防护制度及措施的建立4. 放射卫生教育培训制度【A】符合“B”，并5.医院放射科绩效考核制度各项医
疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。

【B】项： 1 .督查记录表2。

医院督导检查、反馈及持续改进表【A】项：1 .肿瘤科放疗是各种规章制度与操作规程考核汇总表2・放疗工作人员岗位职责
考核情况汇总3.放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 4. 25。

4.2
对放射治疗有效果评价。

【C）支撑材料参考目录模板列表1.有放射
治疗效果评价的规范与流程。

现场评审要点2。

开展疑难、危重症病
例讨论. 法律法规3 •有对放射治疗效果和毒副作用的评价。

请准备
以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并1・放疗治疗效果评价流
程1.根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。

2 .放射治疗效果评价规范制度2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见.3.疑难病例讨论记录本4.医院肿瘤科放疗室疑难、危重病例讨论制度【A】符合“B”，并8
评审标准评审要点参考资料5o肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表放射治疗效果提高。

6o放射治疗疗效评价标准7 .放射性肺炎发生情况分析【B】项:1。

肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表2。

防范毒副作用、改善放疗效果的措施3.放射诊疗工作监督检查表4 .放射卫生监督检查计划【A】项：1 o各时期放射性肺炎发生情况分析 4.25.5有放射治
疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。

评审标准评审要点参考资料 4. 25. 5. 1有放射治疗装
置操作和维护维【C] 支撑材料参考目录修制度与质量保证和检测
制度。

模板列表1。

有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。

现场评审要点2o 放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识.
法律法规3 o放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。

请准备以下文档：4.定期对相关人员进行制度与流程的培训.
【C】项：5.相关人员知晓上述制度并执行。

9
评审标准评审要点参考资料【B】符合"C”，并1・放射科设备维修记录表2.放射治疗技术操作基本规范1 o有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测.3。

放射科射线装置的管理制度2.有完整的使用、维护、检测、维修记录。

4O放射科警示标志3.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施5。

放射科仪器设备档案表4•主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见.6o 放射诊疗培训考
题7. 放射诊疗管理规定培训课件【A】符合“B”，并放射治疗装置维护维修及时，
设备安全运行，保障临床使用。

【B】项：1 .督查记录表2. 医用直线加速器故障登记本【A】项1。

医用直线加速器故
障登记本 4 0 2 5。

5. 2有患者与工作人员放射防护制【C】支撑材料参
考目录度。

模板列表1。

有患者与工作人员放射防护制度并落实现场评审要点2.有相关工作人员放射防护培训并有证书。

法律法规
3o 工作人员佩带个人放射剂量计。

请准备以下文档：【C】项：【B】
符合“C”,并1 o 放射防护培训1・科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。

2O个人剂量计检测报告10
评审标准评审要点参考资料2O主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

3o医学辐射防护法规4.肿瘤科放疗室放射防护培训【A】符合,并5o 肿瘤科放疗室患者放射防护用具清单6o 放射防护规章制度患者与工作人员放射防护达到1 0 0%. [B]项：
1 •督查记录表2. CT室放射防护检查方案.3 o放射诊疗防护专项检查工作小结.【A】项：1 . 个人放射剂量监测计的佩带与检测
2 .环境计量仪报警仪及个人剂量报警仪3.肿瘤科放疗室放射防护培训 4.25o 6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。

评审标准评审要点参考资料 4.25.6o 1加强对放射治疗意外事件管【C】支撑材料参考目录理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。

模板列
表1.有放射治疗意外应急预案. 现场评审要点2.有预防放射治疗意外的处
置措施、规范与流程。

法律法规3 o 有对相关人员进行相关培训.
请准备以下文档：11
评审标准评审要点参考资料4.相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施.【C】项：【B】符合“C”，并1.放射治疗意外预案2。

放射事故预防措施1.有放射治疗与核医学工作场所监测记录. 3.肿瘤科放疗室预防放射性意外的处置规范2。

有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件.4。

预防放射性意外培训课件 5.医院放射事件应急预案【A】符合"B”，并【B】项：
有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理1.医疗安全（不良）事件主动报告制度2.多途径报告放射
治疗意外流程【A】项：lo放射科紧急意外应急管理演练记录
4.2
5. 6。

2放射诊疗工作人员能掌握心肺【C】支撑材料参考目录复苏基本技能。

模板列表1。

有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。

现场评审要点2O放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技
能。

法律法规请准备以下文档：【B】符合“C” ,并［C］项：
工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。

1. 2010心肺复苏培训课件2・心肺复苏理论考试试题【A】符合“B”,并 1 2
评审标准评审要点参考资料3.心肺复苏术前的培训放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。

【B】项：1 .心肺复苏理论考试试题【A】项:
1 o 2010年心肺复苏培训课件
2 .心肺复苏的培训 4.25o 6. 3放射
诊疗工作场所、放射性同【C］支撑材料参考目录位素储存场所的辐射水平符合有关规定。

模板列表1 .有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。

现场评审要点2.定期对放射诊疗工作场
所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行法律法规检测。

请准备以下文档：3。

放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。

【C】项：【B】符合“C”，并1。

放射场所设置警示标识牌2.放射科警示标志1。

有定期安全检查记录.3。

放射性同位素安全管理制度2 .主管部门定期检查、指导安全管理.4・放射诊疗工作场所辐射防护安全管理制度5. 辐射安全和防护状况年度评估报告【A】符合"B”，并【B】项：辐射水平符
合有关规定或标准。

1.放射防护定期安全检查记录13
评审标准评审要点参考资料2.
医院督导检查、反馈及持续改进表【A】项：1 .督查记录表14。