医患双方协议书范本

医患双方协议书范本

甲方（患者或患者法定监护人）：_____________________

身份证号码：_____________________________________

联系电话：_____________________________________

地址：_________________________________________

乙方（医疗机构）：_____________________________

医疗机构执业许可证编号：_______________________

联系电话：_____________________________________

地址：_________________________________________

鉴于甲方因健康需要，自愿到乙方处接受医疗服务，经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。

第一条医疗服务内容

1. 甲方同意接受乙方提供的以下医疗服务：______________________。

2. 乙方应根据甲方的病情，提供相应的医疗服务，并确保医疗服务的

质量。

第二条医疗费用

1. 甲方同意按照乙方规定的收费标准支付医疗费用。

2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并确保费用的合理性。

第三条双方的权利和义务

1. 甲方有权了解医疗服务的内容、方法、可能的风险及预期效果。

2. 甲方有义务按照医嘱接受治疗，并按时支付相关费用。

3. 乙方有义务为甲方提供安全、有效的医疗服务，并保护甲方的隐私。

4. 乙方有权要求甲方按时支付医疗费用，并遵守医疗机构的规定。

第四条医疗风险与责任

1. 乙方应向甲方说明医疗过程中可能存在的风险，并取得甲方的知情

同意。

2. 如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

3. 如因甲方不遵守医嘱或其他自身原因导致损害，甲方应自行承担责任。

第五条争议解决

双方因本协议的履行发生争议时，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第六条协议的变更和解除

1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不

得擅自变更或解除。

2. 如遇不可抗力或其他特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。

第七条其他约定

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_________

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字（或盖章）：_______________________

日期：____年____月____日

乙方签字（或盖章）：_______________________

日期：____年____月____日

（此协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。）