消化内科入院记录

医院
消化内科入院记录（一）
主诉：_______________________________________________________________________________________
现病史：_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 仍需治疗的合并疾病情况：_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 既往史：一般健康状况：良好一般较差
疾病史：无有________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
传染病史:无有_______________________________________________________________________
预防接种史:无有不祥
预防接种疫苗：______________________________________________________________________ 手术外伤史：手术：无有名称及时间：_____________________________________________
外伤：无有外伤情况及时间：_________________________________________ 输血史：无有输血反应: 无有__________________________________________________
食物或药物过敏史：无有不祥
过敏药品和食物名称：_____________________________________________________________________
个人史：出生地：________________经常居留地_________________寄生虫疫水接触史_____________________
消化内科入院记录（二）
吸烟史：无有：平均___支/日，时间___年戒烟：否是时间______
饮酒史：无有：平均___克（两）/日，时间__ 年戒烟：否是时间______
其他：__________________________________________________________________________ 婚育史：结婚年龄_____岁，妊娠______次,足月产_______次，流产________次，早产______次配偶健康状况：___________________________________________
月经史：初潮年龄_____岁，经期_____天，周期_____天末次月经时间________年_____月_____日绝经时间_________年其他_________________________________
家族史：___________________________________________________________________________________ 以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名（手印）：____________ 时间：__________
体格检查
生命体征：T_______゜C，P_______次/分，R_______次/分，BP_______/_______mmHg
一般情况：发育：正常不良超常营养: 良好中等不良恶病质
面容：无病容急性病容慢性病容贫血面容
表情：自如痛苦淡漠体位：自动体位半卧位配合检查：合作不合作
神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄
其他：____________________________________________________________________________ 皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着色素减退
皮疹：无有___________。

皮下出血：无有________；如有皮下出血，表现为瘀点或
出血点______、紫癜______、瘀斑________、血肿________。

毛发分布：正常异常________
皮肤温度：正常冷干湿皮肤弹性：正常减退
水肿：无有___________________________
肝掌：无有蜘蛛痣：无有______________
其他：____________________________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有____________________________________________________________ 头部：头颅大小：正常大小畸形：无有________________________________________其他：_________________________________________________________________
眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血
巩膜黄染：无有角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）
瞳孔：等圆等大不等左____mm 右____mm
瞳孔对光反射：正常迟钝（左右）小时（左右）
其他： _________________________________________________________________________ 耳：耳廓：正常异常_________________________________________________________________ 外耳道异常分泌物：无有（左右性质__________________________________________）
乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无右（左右）
鼻：鼻翼扇动：无有异常分泌物：无有_____________________________________________ 鼻窦压痛：无有__________________________________________________________________ 口腔：唇：正常异常__________________________粘膜：正常异常________________________ 舌：正常异常__________________________齿：正常异常__________________________
扁桃体：正常异常______________________咽：正常异常__________________________
其他：__________________________________________________________________________ 颈部：颈项强直：无有_____________________________ 颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏移（向左向右）
甲状腺：正常异常___________________________________________________________________
胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷（左右心前区）
胸骨压痛：无有乳房：正常异常_________________________________________
肺脏：视诊：呼吸运动：正异常____________________________________________________________ 触诊：语颤：正常异常________________________ 胸膜摩擦感：无有（左右）
叩诊：正常清音过清音__________________实音________________浊音__________________
听诊：呼吸音：正常异常________________________________________________________ 啰音：无有________________________________________________________________
语音传导：正常异常__________________________________________________________
胸膜摩擦音：无有____________________________________________________________ 其他：_______________________________________________________________________________
心脏：视诊：心尖搏动：正常未见增强弥散剑突下搏动：无有
心尖搏动位置：正常移位
触诊：心尖搏动：正常增强减弱抬举感震颤：无有
叩诊：心脏相对浊音界：正常缩小扩大（向左向右）
听诊：心率_______次/分
心律：整齐不齐________________________
心音：正常异常________________________
附加心音：无有(奔马律开瓣音
第三心音第四心音）
（前正中线距左侧锁骨中线______cm）杂音：无有_____________________________ ；心包摩擦音
周围血管征：无有_____________________________________________________________
其他：__________________________________________________________________________ 腹部：视诊：外形：正常膨隆舟状腹蛙腹胃型：无有
肠型：无有腹壁静脉曲张：无有（方向___________________________________）
手术瘢痕：无有_________________________________________________________________ 触诊：全腹柔软腹肌紧张压痛：无有_______________反跳痛：无有___________________ 腹部包块：无有_________________________________________________________________
肝脏：未触及触及_______________________________________________________________
胆囊：未触及触及_______________________________________Murphy征：阴性阳性
脾脏：未触及触及_______________________________________________________________
肾脏：未触及触及_______________________________________________________________ 叩诊：肝浊音界：存在缩小消失叩痛：无有肝上界位于右锁骨中线肋间移动性浊音：阴性阳性
听诊：肠鸣音：正常亢进减弱气过水声：无有
直肠肛门：未查正常异常___________________________________________________________________ 外生殖器：未查正常异常___________________________________________________________________
消化内科入院记录（五）
四肢：正常异常_______________________________________________________________________ 神经系统：正常异常_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 脊柱：正常异常_______________________________________________________________________
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）（特别注意血常规、骨髓穿刺及骨髓活检等结果）
专科情况
初步诊断：
医师签名：
年月日入院诊断：
医师签名：
年月日。