新版医疗机构病历管理规定

• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
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第六条 患者隐私（2）
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
– 建立病历是一项强制义务（应当） – 没有提到门诊病历手册
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第八条 病历书写依据
• 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《 中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规 范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试 行）》要求书写病历。
• 病历书写的基本依据
• 问题与应对
– 4个规范，没有“等”
• 第12条规定：丧偶儿媳对公、婆，丧偶女婿对岳父 、岳母，尽了主在赡养义务的，作为第一顺序继承 人。
• 继承法确定上述继承的依据，主要有以下三个方面 ：(1)继承人与被继承人的婚姻关系;(2)继承人与被 子继承人的血缘关系的亲疏远近;(3)近亲属间共同 生活密切程度和继承人生与被继承人生前之间的扶 持关系的情况。在两个法定继承人顺序之间，第一 顺序人有优先权，即被继承人死后，先由第一顺序 的继承人继承财产。
• 疗养院
• 门诊部
• 诊所、卫生所（室） 、医务室、中小学卫 生保健所、卫生站
• 村卫生室（所） • 急救中心、急救站 • 临床检验中心 • 专科疾病防治院、专科
疾病防治所、专科病症 防治站 • 护理院、护理站 • 其他诊疗机构
– 康复医疗机构 – 体检机构
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第四条 病历分类与效力
• 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历 和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等 效力。
– 死亡患者的“法定代理人”怎么确定？
– 法定继承人与遗嘱继承人的关系
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• 家属 • 近亲属 • 监护人 • 代理人
– 法定 – 委托 – 指定
四个概念
近
代 理
亲 属
家 属
人
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监 护 人
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继承人的范围
• 我国《继承法》第10条的规定：
– 第一顺序是：配偶、子女、父母； – 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
第三条 适用范围
• 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管 理。
• 本条增加 • 问题
– 是否适用军队医疗机构？
• 按照《医疗机构管理条例实施细则》 第2条 的规定来确定适用范围
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医疗机构按名称与业务范围分为13类
• 医院
• 妇幼保健院
• 社区卫生服务中心、 社区卫生服务站
• 中心卫生院、乡（镇 ）卫生院、街道卫生 院
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第十二条门诊化验单归档
• 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构 应当在收到检查检验结果后24小时内，将检 查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并 在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急 )诊病历归档。
• 医疗机构管理的门诊病历检验检查结果处理
– 24小时归入或录入
– 诊疗结束后次日归档
• 理解（与后面条文的区别）
– 强调运行中病历，如果是归档病案，应当按照第 16条办理，但无须办理同意手续
– 区别病历借阅、病历复制
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第十六条 其他人员查阅病案（1）
• 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要 查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构 提出申请，经同意并办理相应手续后方可查 阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历 应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不 得带离患者就诊医疗机构。
– 患者可复制客观病历，公安司法复制全部
• 措辞极不严谨、规范
– 比如第4条、第6条
• 病历封存对象——复制件 • 病历与病案本来已做严格区分，但是在后面
条文表述中却混淆
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潜在法律风险
• 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10）
• 门诊检查资料交由患者保管（11）
• 环节病历可以复制、可以封存 • 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历
• 住院病历由医疗机构负责保管。
• 问题与对策
– 门(急)诊病历由患者保管，由医院保管时需取得患 方同意
– 门诊电子病历如何由患者保管，患者不同意医院
保管怎么办？
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第十一条 门诊化验单归档
• 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当 将检查检验结果及时交由患者保管。
• 问题与对策
– 使用“应当”“交由” – 患者没有拿到检验检查结果怎么办？
的权利依据是什么
• 医患双方共同病历的封存与启封
– 如何保障其证据价值
• 医疗机构撤销后，卫生行政机关附有病历保管 义务
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几组需要甄别的概念
• 病历——病案 • 复制——复印 • 查阅——借阅 • 电子病历——纸质病历 • 病历 保管——病历保存 • 代理人——法定代理人——委托代理人 • 法定继承人——遗嘱继承人——家属 • 使用“应当”的条文数30处，15个条文，强
• 本条增加
• 意义
– 目前我国医疗机构病历管理体制不完善，各家医 疗机构各自为政，多不被医院领导重视
– 给病案管理机构的建立提供法律依据，使得病历
管理规范化、正规化p、pt课件法律化
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第六条 患者隐私（1）
• 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐 私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患 者的病历资料。
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第十八条 病历复制申请人提交材料（1）
• 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人 员负责受理复制病历资料的申请。受理申请 时，应当要求申请人提供有关证明材料，并 对申请材料的形式进行审核。
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患者隐私权的立体保护
• 卫生行政机关追究医疗机构及其医务人员的行政 责任（《执业医师法》、《护士条例》）
• 《侵》第62条：医疗机构及其医务人员应当对患 者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意 公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵 权责任。
• 《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提 供公民个人信息罪 ”
• 修改和调整了病历复制制度
– 增加了人力资源社会保障、保险以及负责医疗事 故技术鉴定的部门
– 病历范围：部分或全部病历
– 对工作人员有证件及文件要求 – 环节病历可以复制
• 增加了病历的封存与启封的规定
• 增加了病历保管规定
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存在问题
• 病历的概念错误依旧 • 病历复制主体没有医调委 • 病历复制内外有别
1新旧版本框架比较新旧版本框架比较2013版2002版新版说明7章不分章结构规范32条23条内容丰满卫生计生委国家中医局卫生部扩大使用范围2013版的结构版的结构章序章序章名章名条文数条文数说明说明1总则62病历的建立33病历的保管54病历的借阅与复制95病历的封存与启封46病历的保存37附则2主要变化主要变化1增加了病历的种类形式纸质病历电子病历病历病案强化了患者隐私权的观念但仍有不足增加了病历管理的要求和内容病历质量控制制度为同一患者建立唯一的标识号码病历病案文件排序门诊病历管理内容增加13主要变化主要变化2规
– 与省市自己规定的病历书写规定、病历质控标准的 关系
– 《电子病历基本规范（试行）》更多的是管理内容
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第九条 病历病案排序
• 住院病历顺序排序 • 病案应当按照以下顺序装订保存 • 严格执行
– 形式要件 – 与业务科室、护理人员关系密切
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第十条 病历保管
3保管
• 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机 构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门 （急）诊电子病历的，经患者或者其法定代 理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机 构负责保管。
• 理解
– 其他人员使用病历，必须是教学、科研的目的
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第十六条 其他人员查阅病案（2）
• 问题
– 措辞：应当指病案，即归档的病历资料 – 本院其他人员查阅、借阅病案，应当办理的手续
• 应当签署保密协议书
– 外院人员查阅、借阅病案，应当办理的手续
• 其所在单位介绍信 • 病历所有权单位医务部门批准 • 应当签署保密协议书
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第二条 病历与病案定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归 档以后形成病案。
• 增加
• 诠释清楚病历与病案的关系
• 问题
– 切片是否是病历？
– 切片与文字、符号、图表、影像是否同质？
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• 问题
– 谁来操作
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第十三条 住院病历管理
• 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保 管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历 带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责 携带和保管。
• 医疗机构应当在收到住院患者检查检验 结果和相关资料后24小时内归入或者录入住 院病历。
• 患者出院后，住院病历由病案管理部门 或者专(兼)职人员统一保存、管理。
制性规范
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第一条 立法宗旨
1总则
• 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与 安全，维护医患双方的合法权益，制定本规 定。
• 增加
• 删除：资料客观、真实、完整，根据《医疗 机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等 法规
• 注意问题
– 立法宗旨一：是保障医疗质量和医疗安全 – 立法宗旨二：维护医患双方的合法权益
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第十四条 病历保真
• 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随 意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺 、窃取病历。
• 问题与对策
– 任何人：包括本医院医务人员、其他医院医务人 员、患者
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4借阅与复制
第十五条 病历查阅人
• 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经 卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医 疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部 门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅 自查阅患者病历。
– 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，
违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公
民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下
有期徒刑或者拘役，并处或者pp单t课处件 罚金。
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2建立
第七条 门诊病历制度（1）
• 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历 编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码 。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历 标识号码与患者身份证明编号相关联，使用 标识号码和身份证明编号均能对病历进行检 索。
– 应当严格限制借阅，非因特殊情况，病案一般不 予借阅，病历不得借（因为没有装订）ppt课件
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第十七条 病历复制人
• 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查 阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或 者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
• 问题
– 为什么一定要“委托代理人”？未成年人怎么办？
资料
• 意义
– 强化了患者的病历隐私权 – 医疗机构及其医务人员有保护的义务 – 非因医疗、教学、可以，不得擅自使用病历
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患者隐私权及维护
• 医院侵犯患者隐私权的案例 • 患者隐私权的概念 • 患者隐私权的范围
– 身体相关的隐私 – 生活相关的隐私
• 患者隐私权保护的难度
– 医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息， 将可能面临“三维立体”责任
新旧版本框架比较
2013版
7章 32条 卫生计生委 国家中医局
2002版 不分章 23条 卫生部
新版说明 结构规范 内容丰满 扩大使用范围
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2013版的结构
章序
章名
1 总则
2 病历的建立
3 病历的保管
4 病历的借阅与复制
5 病历的封存与启封
6 病历的保存
7 附则
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条文数 6 3 5 9 4 3 2
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第一条 立法宗旨
• 目前病历管理中存在的问题
– 为了病历管理，不顾医疗安全
– 比如：
• 病历书写一律用蓝黑墨水、碳素墨水，一些高风险的 医疗信息也不允许特殊颜色标记
• 抢救耽误病历书写需要补记病历的，是否局限于抢救 记录？
• 保护患者的权利做得不够
– 病历复制内外有别
– 患者的病历复制主体扩大
说明
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主要变化（1）
• 增加了病历的种类形式
– 纸质 病历、电子病历
– 病历、病案
• 强化了患者隐私权的观念，但仍有不足
• 增加了病历管理的要求和内容
– 病历质量控制制度
– 为同一患者建立唯一的标识号码
– 病历、病案文件排序
• 门诊病历管理内容增加（13）
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4
主要变化（2）
• 规范了病历借阅制度
• 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者 电子页码。
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第七条 门诊病历制度（2）
• 两项形式要求
– 建立门(急)诊病历和住院病历编号制度
• 为同一患者建立唯一的标识号码 • 已建立电子病历的，应当将病历标识号码与患者身份
证明编号相关联
– 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码
• 问题
• 本条增加
• 文义缺陷
– 病历记录形式vs病历记录载体
• 积极意义
– 电子病历与纸质病历具有同等效力
– 电子病历有了相应的法律地位
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第五条 病历质量管理
• 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置 病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责 病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病 历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机 构医务部门负责病历的质量管理。