结核性脑膜炎
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第17页
中枢神经系统结核（十）
结核性脑病
结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功效障碍（抽搐、昏迷, 无 脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑
病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。
结核性脑膜炎
第18页
中枢神经系统结核（十一）
别为约65%, 20%, 10%, 5%。
结核性脑膜炎
第22页
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十五）
Pott 脊柱及Pott截瘫 年轻人多见, 男性多于女性。有局部 疼痛史, 受累脊椎压痛、脊柱变形。许多 患者背部可触及椎旁脓肿。患者通常有 急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。Pott 脊 柱患者截瘫发生率为27-47%。用于Pott 脊柱诊疗方法有脊髓造影, CT、MRI、 CT导引针活检。Pott 截瘫患者绝大多数 需要外科减压及抗痨药相结合。术后抗 痨1年。
痨治疗最少1年。
结核性脑膜炎
第26页
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十九）
CNS结核治疗 当前就抗痨药品选择或最正确疗程尚无一
致意见。 抗痨药品向CSF渗透: 绝大多数抗痨药品均 可进入CSF。脑膜炎症时，这些药品在CSF中 浓度增加。所以不主张鞘内用药。雷米封很轻 易进入CSF，CSF浓度可到达血清浓度20-90% 。利福平口服后到达高血清水平，CSF浓度为 血清20%。CSF中乙胺丁醇水平为血清中1050%。链霉素水平在脑脊液中为血清20%。吡 嗪酰胺可很好经过BBB进入脑脊液。
结核性脑膜炎
第21页
中枢神经系统结核（十四）
Pott 脊柱及Pott截瘫
结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临 近椎间盘松质骨开始。神经弓极少受累。脊髓受压主 要由椎旁脓肿所致。神经功效缺失可能因为肉芽肿组 织浸润硬膜及残余骨碎片压迫所致, 也有可能存在脊髓 前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱任何时 期甚至多年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受累者分
数月可发生痫性大发作或局灶性发作。
第13页
中枢神经系统结核（六）
结核性脑膜炎含有诊疗价值表现:
临床: 发烧、头痛（2周以上），呕吐。局灶 性神经功效缺失。
CSF: WBC升高（>20/ul，淋巴细胞大于60% ），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血 糖60%），墨汁染色及病理检验阴性。
2.2
112
3，22 65
750 480 31 63 71
2.6
122
腹部B超: 正常 胸片: 未见异常 头CT: 未见异常（3，12）；MRI: 右侧环池变窄，可见一点状 长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）。
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定位诊疗
脑膜
•患者主诉头痛、呕吐 •颈抵抗2横指 •CSF: 压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低 •MRI: 右侧环池变窄，可见一点状长T2信号， 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化
病毒性脑膜炎: 脑脊液无色透明，细胞数0-200/ul ，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖及 氯化物正常，病毒抗体能够阳性。
隐球菌性脑膜炎: 起病较为迟缓，大多病前有长 久应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结 脑相同，墨汁染色可见隐球菌。
第8页
中枢神经系统结核（一）
概述: 结核病发病率在美国为 9/10万人，在亚洲及非洲为110165/10万人。 CNS结核是肺外结核 中较为严重一个类型，近10%结核 患者有CNS受累。CNS结核在年轻人 群发病较多，通常为儿童。
重复检测。
结核性脑膜炎
第16页
中枢神经系统结核（九）
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎影像所见:
脑CT或MRI发觉脑膜变厚及强化，尤其在 基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水 程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎另 一个特征性影像所见。CT显示梗塞发生频率为 21-38%，MRI发觉病灶较CT机会多。梗塞主要 发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检 验可见Willis环血管改变，包含血管节段性狭窄 ，不规则串珠样表现，及完全闭塞。其原因可 能是血管炎或机械性压迫。
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病例特点（二）
结核性脑膜炎
•辅助检验
•血常规（3次）: 正常
•血沉: 4mm/h
•PPD试验（+）
•血病原体检测: 军团菌抗体（-），HSV-1（-）， EBV（-），COXb（-）。
•CSF病原体检测: HSV-1（-），EBV（-），COXb （-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性）， 革兰氏、 抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（—），ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。
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中枢神经系统结核（八）
其它早期诊疗CNS结核方法: ELISA法检测TB抗体结果有差异。 乳胶凝集试验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70%
患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。
PCR是诊疗结核最好方法，含有高度敏感性 及特异性。
增加CSF涂片染色检出TB方法 10mlCSF离心沉淀。检测时间最少30分钟，
影像: 基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底 节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。
其它部位结核证据
结核性脑膜炎
第14页
中枢神经系统结核（七）
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎CSF改变: 主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可
有多核细胞显著增多，但几天到数周后被淋巴细 胞代替。
蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐步降低，通常低于血糖50%，18-45mg/dl 。 必定诊疗依赖于CSF发觉结核菌（涂片染色 或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检验，90% 离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高 。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。
结核性脑膜炎
第9页
中枢神经系统结核（二）
分类： 1、颅内--结核性脑膜炎
结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2.脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎
结核性脑膜炎
第10页
中枢神经系统结核（三）
CNS结核病理机制
CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小 结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或脊 髓硬膜、软膜下或实质表面。2.各种类型CNS
结核性脑膜炎
第6页
定性诊疗（二）
不支持点:
患者既往无结核病史及结核病接触史 ，无其它部位结核病证据，胸片正常，CSF 未检测到未检测到结核菌，ADA（腺苷脱 氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性，ESR 正常。
结核性脑膜炎
第7页
结核性脑膜炎
判别诊疗
主要与CNS其它感染性疾病相判别: 化脓性脑膜炎: 起病急，来势凶猛，CSF外观混浊 ，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞为 主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。
第3页
结核性脑膜炎
病例特点（三）
CSF检验:
日期
压力 mmH2 O
细胞总 白细胞 中性 单核 蛋白
糖
氯化物
数
（/Ul） （%） （%） （mg/dl） （mmol/l） （mmol/l）
（/Ul）
3，12 285 1100
38 62 80
2.2
115
3，15 120 1050 620 50 20 82
腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。
结核性脑膜炎
第25页
中枢神经系统结核（十八）
结核性蛛网膜炎
是结核病流行区脊髓神经根病常见原因。 炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周围 炎及小血管闭塞。病变直接或水ห้องสมุดไป่ตู้压迫神经。 病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床上表 现为多灶性神经根脊髓病。诊疗依赖于脊髓造 影, 造影剂流动差, 多灶性不规则充盈缺点。 CSF呈慢性脊膜炎表现, 糖正常。这些患者抗
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎
第1页
病例特点（一）
结核性脑膜炎
•青年男性，急性起病。
•既往无结核病史及接触史，否定冶游史。
•主要表现为发烧、头痛、呕吐，发烧以下午为著 （最高达38.5℃），精神差，消瘦，无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。
•入院查体: T 38℃，神清，语利，双瞳等大等园， 光反应好，视乳头未见显著水肿，颅神经检验无阳 性发觉。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、 腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异 常。Kernig征阴性。
状。
结核性脑膜炎
第19页
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十二）
颅内结核瘤
CT上为低或高密度、圆形或分叶状肿块 ，显著均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常 有中到显著病灶周围水肿。较常见于额顶叶 矢状窦旁。CT上‘靶征’（中央钙化周围有 一强化环） 被认为是结核瘤特征。结核瘤常 易与囊虫性肉芽肿混同。
MRI特征为非干酪样（长T1.T2信号，均 一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等 T1.T2信号，环形强化）、干酪样伴有液性中 心（病灶中央长T1.T2信号，外周为短T2信号 ，环形增强）。
第20页
中枢神经系统结核（十三）
颅内结核性脓肿
在发展中国家，CNS结核患者发生脓肿者为47.5%。
组织病理诊疗标准: 镜下有化脓证据，并有脓肿 壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常为实
性，较大，进展较快。 CT及MRI显示伴有液性中心肉芽肿，体积较大 常为多室性病灶伴有显著周围水肿。表现为部分性 癫痫，局灶性神经功效缺失及颅内高压。
第23页
中枢神经系统结核（十六）
非骨性脊髓结核
通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结 核瘤多见, 髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓 肿瘤判别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期 间, 非骨性结核瘤能够增大。MRI 有利于病变检
测。
结核性脑膜炎
第24页
中枢神经系统结核（十七）
结核性脊膜炎 急性期表现为发烧、头痛及放射性根痛, 伴 有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节段, 表现为进行性脊髓受压症状, 类似脊髓肿瘤。 MRI特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛网膜下
第27页
中枢神经系统结核（二十）
治疗方案： 1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+
利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰 胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意 可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功效。治疗 最少6个月，部分患者达1年。
2.开始治疗—链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪 酰胺（2月）；后续治疗--异烟肼+利福平（7 月）。
结核性脑膜炎
第5页
定性诊疗（一）
结核性脑膜炎
青年男性，急性起病，发烧并脑膜刺激症 状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考 虑感染所致脑膜炎。病因诊疗: 患者发烧午后 著，消瘦显著，脑脊液WBC升高，单核居多， 蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD试验阳性， 抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下降，用药 后CSF压力减低，细胞数降低，蛋白下降， 糖及氯化物基本恢复正常，比较符合结核性 脑膜炎诊疗。
基底节常有梗塞。
结核性脑膜炎
第12页
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（五）
结核性脑膜炎 临床特征:
绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8 周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲 减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重 并变为连续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐 。80%患者连续性低热。10%成人及50%儿童既 往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹， 展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。 发病早期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后
结核形成。 病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主 免疫反应相关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细 胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时，
脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。
结核性脑膜炎
第11页
中枢神经系统结核（四）
结核性脑膜炎
病理: 在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管 阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物 下方脑组织有不一样程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近血管壁炎 性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动 脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及
颅内结核瘤
结核瘤是坚硬、无血管球形肉芽肿, 直径2-8厘 米。病灶边界清楚, 周围脑组织受压、水肿及胶 质增生。病变内含有由干酪样物质组成坏死区。 在发展中国家主要为成人及儿童, 在发达国家主 要为老人。结核瘤产生症状与病变部位相关。低 热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功效缺失及 视乳头水肿是幕上结核瘤特征性表现。儿童幕下 结核瘤多见, 表现为脑干、小脑及多组颅神经症
中枢神经系统结核（十）
结核性脑病
结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功效障碍（抽搐、昏迷, 无 脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑
病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（十一）
别为约65%, 20%, 10%, 5%。
结核性脑膜炎
第22页
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十五）
Pott 脊柱及Pott截瘫 年轻人多见, 男性多于女性。有局部 疼痛史, 受累脊椎压痛、脊柱变形。许多 患者背部可触及椎旁脓肿。患者通常有 急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。Pott 脊 柱患者截瘫发生率为27-47%。用于Pott 脊柱诊疗方法有脊髓造影, CT、MRI、 CT导引针活检。Pott 截瘫患者绝大多数 需要外科减压及抗痨药相结合。术后抗 痨1年。
痨治疗最少1年。
结核性脑膜炎
第26页
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十九）
CNS结核治疗 当前就抗痨药品选择或最正确疗程尚无一
致意见。 抗痨药品向CSF渗透: 绝大多数抗痨药品均 可进入CSF。脑膜炎症时，这些药品在CSF中 浓度增加。所以不主张鞘内用药。雷米封很轻 易进入CSF，CSF浓度可到达血清浓度20-90% 。利福平口服后到达高血清水平，CSF浓度为 血清20%。CSF中乙胺丁醇水平为血清中1050%。链霉素水平在脑脊液中为血清20%。吡 嗪酰胺可很好经过BBB进入脑脊液。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（十四）
Pott 脊柱及Pott截瘫
结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临 近椎间盘松质骨开始。神经弓极少受累。脊髓受压主 要由椎旁脓肿所致。神经功效缺失可能因为肉芽肿组 织浸润硬膜及残余骨碎片压迫所致, 也有可能存在脊髓 前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱任何时 期甚至多年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受累者分
数月可发生痫性大发作或局灶性发作。
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中枢神经系统结核（六）
结核性脑膜炎含有诊疗价值表现:
临床: 发烧、头痛（2周以上），呕吐。局灶 性神经功效缺失。
CSF: WBC升高（>20/ul，淋巴细胞大于60% ），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血 糖60%），墨汁染色及病理检验阴性。
2.2
112
3，22 65
750 480 31 63 71
2.6
122
腹部B超: 正常 胸片: 未见异常 头CT: 未见异常（3，12）；MRI: 右侧环池变窄，可见一点状 长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）。
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定位诊疗
脑膜
•患者主诉头痛、呕吐 •颈抵抗2横指 •CSF: 压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低 •MRI: 右侧环池变窄，可见一点状长T2信号， 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化
病毒性脑膜炎: 脑脊液无色透明，细胞数0-200/ul ，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖及 氯化物正常，病毒抗体能够阳性。
隐球菌性脑膜炎: 起病较为迟缓，大多病前有长 久应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结 脑相同，墨汁染色可见隐球菌。
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中枢神经系统结核（一）
概述: 结核病发病率在美国为 9/10万人，在亚洲及非洲为110165/10万人。 CNS结核是肺外结核 中较为严重一个类型，近10%结核 患者有CNS受累。CNS结核在年轻人 群发病较多，通常为儿童。
重复检测。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（九）
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎影像所见:
脑CT或MRI发觉脑膜变厚及强化，尤其在 基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水 程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎另 一个特征性影像所见。CT显示梗塞发生频率为 21-38%，MRI发觉病灶较CT机会多。梗塞主要 发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检 验可见Willis环血管改变，包含血管节段性狭窄 ，不规则串珠样表现，及完全闭塞。其原因可 能是血管炎或机械性压迫。
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病例特点（二）
结核性脑膜炎
•辅助检验
•血常规（3次）: 正常
•血沉: 4mm/h
•PPD试验（+）
•血病原体检测: 军团菌抗体（-），HSV-1（-）， EBV（-），COXb（-）。
•CSF病原体检测: HSV-1（-），EBV（-），COXb （-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性）， 革兰氏、 抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（—），ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。
第15页
中枢神经系统结核（八）
其它早期诊疗CNS结核方法: ELISA法检测TB抗体结果有差异。 乳胶凝集试验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70%
患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。
PCR是诊疗结核最好方法，含有高度敏感性 及特异性。
增加CSF涂片染色检出TB方法 10mlCSF离心沉淀。检测时间最少30分钟，
影像: 基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底 节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。
其它部位结核证据
结核性脑膜炎
第14页
中枢神经系统结核（七）
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎CSF改变: 主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可
有多核细胞显著增多，但几天到数周后被淋巴细 胞代替。
蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐步降低，通常低于血糖50%，18-45mg/dl 。 必定诊疗依赖于CSF发觉结核菌（涂片染色 或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检验，90% 离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高 。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（二）
分类： 1、颅内--结核性脑膜炎
结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2.脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（三）
CNS结核病理机制
CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小 结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或脊 髓硬膜、软膜下或实质表面。2.各种类型CNS
结核性脑膜炎
第6页
定性诊疗（二）
不支持点:
患者既往无结核病史及结核病接触史 ，无其它部位结核病证据，胸片正常，CSF 未检测到未检测到结核菌，ADA（腺苷脱 氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性，ESR 正常。
结核性脑膜炎
第7页
结核性脑膜炎
判别诊疗
主要与CNS其它感染性疾病相判别: 化脓性脑膜炎: 起病急，来势凶猛，CSF外观混浊 ，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞为 主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。
第3页
结核性脑膜炎
病例特点（三）
CSF检验:
日期
压力 mmH2 O
细胞总 白细胞 中性 单核 蛋白
糖
氯化物
数
（/Ul） （%） （%） （mg/dl） （mmol/l） （mmol/l）
（/Ul）
3，12 285 1100
38 62 80
2.2
115
3，15 120 1050 620 50 20 82
腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（十八）
结核性蛛网膜炎
是结核病流行区脊髓神经根病常见原因。 炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周围 炎及小血管闭塞。病变直接或水ห้องสมุดไป่ตู้压迫神经。 病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床上表 现为多灶性神经根脊髓病。诊疗依赖于脊髓造 影, 造影剂流动差, 多灶性不规则充盈缺点。 CSF呈慢性脊膜炎表现, 糖正常。这些患者抗
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎
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病例特点（一）
结核性脑膜炎
•青年男性，急性起病。
•既往无结核病史及接触史，否定冶游史。
•主要表现为发烧、头痛、呕吐，发烧以下午为著 （最高达38.5℃），精神差，消瘦，无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。
•入院查体: T 38℃，神清，语利，双瞳等大等园， 光反应好，视乳头未见显著水肿，颅神经检验无阳 性发觉。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、 腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异 常。Kernig征阴性。
状。
结核性脑膜炎
第19页
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十二）
颅内结核瘤
CT上为低或高密度、圆形或分叶状肿块 ，显著均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常 有中到显著病灶周围水肿。较常见于额顶叶 矢状窦旁。CT上‘靶征’（中央钙化周围有 一强化环） 被认为是结核瘤特征。结核瘤常 易与囊虫性肉芽肿混同。
MRI特征为非干酪样（长T1.T2信号，均 一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等 T1.T2信号，环形强化）、干酪样伴有液性中 心（病灶中央长T1.T2信号，外周为短T2信号 ，环形增强）。
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中枢神经系统结核（十三）
颅内结核性脓肿
在发展中国家，CNS结核患者发生脓肿者为47.5%。
组织病理诊疗标准: 镜下有化脓证据，并有脓肿 壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常为实
性，较大，进展较快。 CT及MRI显示伴有液性中心肉芽肿，体积较大 常为多室性病灶伴有显著周围水肿。表现为部分性 癫痫，局灶性神经功效缺失及颅内高压。
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中枢神经系统结核（十六）
非骨性脊髓结核
通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结 核瘤多见, 髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓 肿瘤判别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期 间, 非骨性结核瘤能够增大。MRI 有利于病变检
测。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（十七）
结核性脊膜炎 急性期表现为发烧、头痛及放射性根痛, 伴 有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节段, 表现为进行性脊髓受压症状, 类似脊髓肿瘤。 MRI特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛网膜下
第27页
中枢神经系统结核（二十）
治疗方案： 1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+
利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰 胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意 可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功效。治疗 最少6个月，部分患者达1年。
2.开始治疗—链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪 酰胺（2月）；后续治疗--异烟肼+利福平（7 月）。
结核性脑膜炎
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定性诊疗（一）
结核性脑膜炎
青年男性，急性起病，发烧并脑膜刺激症 状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考 虑感染所致脑膜炎。病因诊疗: 患者发烧午后 著，消瘦显著，脑脊液WBC升高，单核居多， 蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD试验阳性， 抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下降，用药 后CSF压力减低，细胞数降低，蛋白下降， 糖及氯化物基本恢复正常，比较符合结核性 脑膜炎诊疗。
基底节常有梗塞。
结核性脑膜炎
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结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（五）
结核性脑膜炎 临床特征:
绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8 周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲 减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重 并变为连续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐 。80%患者连续性低热。10%成人及50%儿童既 往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹， 展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。 发病早期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后
结核形成。 病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主 免疫反应相关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细 胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时，
脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（四）
结核性脑膜炎
病理: 在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管 阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物 下方脑组织有不一样程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近血管壁炎 性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动 脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及
颅内结核瘤
结核瘤是坚硬、无血管球形肉芽肿, 直径2-8厘 米。病灶边界清楚, 周围脑组织受压、水肿及胶 质增生。病变内含有由干酪样物质组成坏死区。 在发展中国家主要为成人及儿童, 在发达国家主 要为老人。结核瘤产生症状与病变部位相关。低 热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功效缺失及 视乳头水肿是幕上结核瘤特征性表现。儿童幕下 结核瘤多见, 表现为脑干、小脑及多组颅神经症