医院三下乡调查问卷模板

尊敬的村民朋友们：
您好！为了更好地了解乡村医疗现状，提高医疗服务质量，我们特此开展本次“医院三下乡”调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，更好地服务于广大村民。

本问卷采取匿名方式，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
二、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您所在的村（社区）名称：
4. 您与被调查者的关系：
（1）本人
（2）配偶
（3）父母
（4）子女
（5）兄弟姐妹
（6）其他亲属
（7）朋友
三、医疗需求与满意度
5. 您所在村（社区）的医疗条件如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
6. 您认为本村（社区）的医疗设施是否齐全？
（1）齐全
（2）较齐全
（3）一般
（4）不齐全
（5）非常不齐全
7. 您对村（社区）卫生室的医生技术水平如何评价？（1）非常高
（2）较高
（3）一般
（4）较低
（5）非常低
8. 您对村（社区）卫生室的医疗服务质量如何评价？（1）非常好
（2）较好
（4）较差
（5）非常差
9. 您认为村（社区）卫生室的服务态度如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
10. 您是否满意村（社区）卫生室的医疗服务？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
11. 您认为村（社区）卫生室在以下方面有哪些不足？（1）医疗技术水平
（2）医疗服务质量
（3）服务态度
（4）医疗设施
（5）其他
12. 您认为村（社区）卫生室需要加强哪些方面的建设？（1）医疗技术水平
（2）医疗服务质量
（3）服务态度
（4）医疗设施
（5）其他
四、健康知识普及与健康教育
13. 您认为村（社区）卫生室在健康知识普及方面做得如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
14. 您是否参加过村（社区）卫生室举办的健康教育活动？
（1）是
（2）否
15. 您对参加健康教育活动的效果如何评价？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
16. 您认为村（社区）卫生室在健康教育方面还有哪些需要改进的地方？（1）健康教育内容
（2）健康教育形式
（3）健康教育时间
（4）其他
五、其他
17. 您认为村（社区）卫生室在疫情防控方面做得如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
18. 您对村（社区）卫生室的工作有什么建议或意见？
感谢您抽出宝贵时间填写本次调查问卷！祝您身体健康，万事如意！。