护理文书书写――体温单

护理文书书写――体温单
护理文书相关规范
一）体温单
1.楣栏用黑色碳素笔填写各项目。

如有转床、转科，在原床或原科名称的右
上角写清楚转床科的名称。

2.住院日数栏为患者实际住院日期，用黑色碳素笔填写阿拉伯数字。

从入院第一天起依次填写。

在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。

3.“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，黑色碳素笔填写。

手术（分娩）当日为术日；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1，”依次填写至“14日”为止。

若术后日期已填好，而在14 天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14 日止。

例如：1、
（2）／
2、1／
3、2/4……12/
14、13、14。

4.“体温／脉搏”栏
（1）在“4（0?42 C”之间用红色碳素笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。

除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。

（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以黑色碳素笔绘制。

①口腔温度以?表示，腋下温度以＞表示，直肠温度以G表示，相邻两次温度蓝黑线相连。

②高热采取降温措施30 分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前
体温的
同一纵格内，若降温后体温下降，以红“G表示，并用红虚线与降温前体温相
连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红
“O ”
表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“G表示，并用蓝黑色虚线与降温前的
体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。

如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温〉42 C，或新入患者体温〉40 C，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。

③体温不升时，在35C线处画蓝黑叉“X或蓝黑点“?”蓝圈“O 并与相邻温度相连，在其蓝黑叉下方画箭头“J:长度不超过两个小格。

④体温若突然上升（＞
1.5C ）或下降（》2）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温右上方用红色笔写一小英文字母“V”
（Verified，核实）。

⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35C线处用蓝黑笔划一“J表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。

同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单
上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。

如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“4KT?42C”之间用红色墨水笔
纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。

其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。

⑦手术后3 天内连续测量体温3 天，测满3 次/日并正常后改为1 次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染
性疾病等患者。

若体温在
372C ?
38.5 C之间者测量体温3次/日，体温〉
38.5 C者测量体温4次/日，体温正常后连测三次。

当日手术患者7:00体温，19:00体温各加试1次。

5．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。

①脉搏符号：
以红点?表”示，心率用红“G表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连
②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“Q”与肛温
重叠时在蓝“(内画红点?表示；与口温重叠时在蓝?外画红“G表示。

如相邻
两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连
④使用心脏起博器的病人，心率应以红“ H表示，相邻两次心率用红线相连。

6.体温单34C以下各栏目，用黑碳素笔填写
7.“呼吸”栏
(1)在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表
示。

相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。

第1 次呼吸应当记录在上方。

(2)应用机械通气的患者，记录时用“R表示，在呼吸”项的相应时间纵列内上下错开，不写次数。

8.“大便次数”栏
(1)新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午3pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。

(2)无大便记“0；人工肛门以☆”表示；大便失禁者以※”表示；灌肠以
“表示。

例如：
“X E”表示灌肠后大便3次；“12E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2 次；“42E'表示灌肠2次后大便4次。

中药保留灌肠后排便不用“E”示。

9.“血压”栏
(1)填写实际测得的患者血压，以“ mmH”为单位，填写阿拉伯数字。

(2)新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。

手术前后应在相应栏内填写1次。

一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。

如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。

(3)如为下肢血压应当标注于血压(mmHg) ”栏目外侧方。

10.“体重”栏
体重”记录患者实测体重，以“ kg为单位，填写阿拉伯数字。

新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。

病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。

11.皮试结果栏
记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用
“(-) ”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“(+)”填写，并于体温单背面填写，“+用”红色碳素笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。

12.“特殊治疗”栏
记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量
13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录
（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量/尿量，以“ml为单
位，填写阿拉伯数字在相应栏内。

如不足24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如15；如满24小时则不需写时间。

（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

（3）导尿以“C”示，长期留置尿管以“C+”示。

长期留置尿管尿量记录：
量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20。

14.空格栏为机动栏,如记录痰量、引流量、腰围值等。

1 5．页码按顺序逐页填写阿拉伯数字。

1 6．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

17.护理记录与体温单数字必须相符。