白血病患者的护理PPT课件

咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓 肿亦常见 最常见的致病菌为G-杆菌，可有真菌、病毒 感染，偶见卡氏肺孢子虫病
15
出血
原因：血小板减少、凝血异常、感染 以出血为早期表现者近40％ 出血部位：皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、 牙龈出血、月经过多多见；眼底出血可致 视力障碍；APL呈全身广泛性出血 多数AL死于出血，其中多数为颅内出血
• 急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细 胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发 的根源。化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个 阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。
• 护理主要包括预防、控制出血，贫血护理，预防、 控制感染，化疗护理和心理疏导。
53
54
慢性白血病分为： ▲慢性粒细胞白血病 ▲慢性淋巴细胞白血病 ▲少见类型白血病
16
贫血貌
发热
皮下出血
(2)白血病细胞组织器官浸润
▲肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人， 多为轻中度肿大。 ▲骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白 血病的诊断有一定的价值。 ▲眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、 眼球突出或失明。 ▲皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。
18
(2)白血病细胞组织器官浸润
13
(1)与正常造血衰竭有关的表现
贫血
原因：正常红细胞生成减少。 部分患者因病程短，可无贫血；也可以 是首发症状，且呈进行性加重。 特点：约半数人就诊时就有重度贫血； 呈正细胞正色素性贫血。
14
发热（继发感染）
原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少 半数患者以发热为早期表现，可出现低热
或高热，伴有畏寒、出汗 高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、
缓解后治疗 巩固强化
维持治疗
（1）诱导缓解治疗阶段
从化疗开始到完全缓解（CR）的阶段。 方法：化疗 CR：白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，
外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中 相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%。 疗程：每一疗程化疗需持续7～10天， 间歇2周再 用缓解后治疗
29
• 有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润 临床表现。
• 外周血中有原始和（或）早幼白细胞。 • 骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞
的30%以上。 • 细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白
血病类型。
急性白血病和急性再障有何异同
30
1.有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病 细胞浸润等有关。
2.有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。 3.活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起
6
根据白血病细胞分化成熟程度，白血病 可分为急性和慢性两大类。
造血干细胞
急
原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞
性 早幼白细胞
慢 中幼白细胞 性 晚幼白细胞
成熟白细胞
成熟红细胞 成熟血小板 7
白血病
急性白血病 （AL）
急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 慢性粒细胞白血病（CML）
病因和发病机制
白血病的病因目前尚不完全清楚，可能 与以下因素有关：
病毒因素：C型RNA病毒 EB病毒 HIV病毒 放射因素 化学因素：氯霉素、保泰松、烷化剂等 遗传学因素
10
11
急性白血病（acute leukemia）是造血 干细胞的恶性克隆性疾病。
发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细 胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、 脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。
起病急，骨髓及外周血中出现大量原始 细胞及早幼细胞，病情进展迅速，病程仅数 月。
▲ 急性淋巴细胞白血病。 ▲ 急性非淋巴细胞白血病（急性粒细 胞白血病、急性单核细胞白血病等）。
12
如何诊断病人患有急性白血病
1.健康史
2.临床表现
出血
（1）骨髓造血 受抑制
感染（发热） 贫血
（2）白血病细 胞浸润
骨骼和关节 肝、脾、淋巴结 中枢神经系统 皮肤、眼眶、睾丸
22
骨髓象 诊断AL的主要依据和必做检查 需要特殊注意的几个问题： 原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC） ≥30％为AL的诊断标准 “裂孔”现象； 低增生性白血病； Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义
24
Auer小体
细胞化学检查 主要用于鉴别各种类型白血病
过氧化物酶（POX） 糖原染色（PAS）
（四）睾丸白血病治疗 两侧放射治疗。 （五）造血干细胞移植
47
化疗护理
规范配制化疗药
• 仔细阅读药品说明：按要求用药。 • 注意用药顺序。 • 注意自我防护 最好带手套配制化疗药，
药瓶弃在有盖容器内。
48
正确给药，避免药液外渗
选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。
化疗前：NS冲静脉,确定针在静脉。
外周血象
WBC：多数↑，也有正常或↓,多数可见数量不 等的原始和/或幼稚细胞;WBC≥10×109/L——白 细胞增多性白血病;WBC＜1.0×109/L——白细胞 不增多性白血病 RBC:↓,多数为正常细胞性贫血，少数可找到 幼红细胞 PLT:↓，约50％≤60×109/L，晚期极度↓ （＜2×109/L）
1.预防、控制出血（详见相关章节） 2.贫血护理（详见相关章节） 3.预防、控制感染 4.合理安排饮食、活动、休息 5.化疗护理 6.心理疏导
34
预防和控制感染
血象低护理 放疗、化疗时、化疗后，每周
查血象1-2次，直至血象平稳。WBC < 3×109／L时 给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC < 1X109／L 时行保护性隔离。
40
联合化疗药物组合要符合下面三个条件
①作用于细胞周期不同阶段；
②各药物之间有相互协同作用，以最大程度 地杀灭白血病细胞；
③各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较 小。
化疗方案
急淋白血病化疗 • VP方案:长春新碱+泼尼松 • VDP方案:长春新碱+泼尼松+柔红霉素 • VLP方案:长春新碱+泼尼松+门冬酰胺酶 • VLDP方案:四种药物共同组成
▲中枢神经系统白血病（CNSL） 常发生在治疗后缓解期，儿童常见，ALL最常见 轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、颈项强 直，甚至抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力↑ 是白血病髓外复发的主要根源 ▲睾丸：一侧无痛性肿大，也是白血病髓外复发 的根源。
19
眼球后浸润
牙龈增生
淋巴结肿大
3.辅助检查
代谢增高及贫血有关。 4.预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡
率高有关。 5.自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关。 6.潜在并发症：化疗药物不良反应、颅内出血。 7.知识缺乏 对急性白血病化疗间歇期预防感染、
出血的知识缺乏。
31
护理措施 ★
32
SUCCESS
THANK YOU
2019/6/19
我国以慢性粒细胞白血病多见，慢 性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血 病罕见。
55
• 中年多见，男略多于女 • 早期无自觉症状，仅有代谢亢进表现 • 病程：稳定期CP （1~4年）、 加速期
（几月~1至2年）、急性变期
• 脾肿大最为突出 （慢粒） • 胸骨中下段压痛
• 加速期
发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼
了解急性白血病的常用辅助检查的临床意义； 熟悉慢性粒细胞白血病的临床分期及表现、治疗要点、 护理及健康教育。
能力目标
能对白血病做好化疗的护理；对化疗药物不良反应能实 施预防与护理；
能向患者介绍本病知识及预防出血、感染的诱因；
能够观察造血干细胞移植后并发症，并能实施相应护理 措施。
白血病（leukemia）是一类造血干细胞的 恶性克隆性疾病。
化疗时：化疗药之间静注NS，常检查静脉。
静脉炎或化疗药外渗时： 立即停止注射,更换注 射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺 激性强化疗药外渗，回抽溢出药,普鲁卡因封闭、 冷敷、硫酸镁湿敷等。
化疗后：用NS冲静脉再拔针。
49
注射化疗药程序
静脉穿刺 注射生理盐水
注射化疗药１
注射化疗药２
注射生理盐水
42
• 急非淋白血病化疗： • DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷 • HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷 • HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松
• 急早幼粒白血病化疗：用维甲酸
43
（2）缓解后治疗阶段
目标：继续消灭体内残存的白血病细胞， 争取无病生存（DFS）和痊愈
方法：化疗和HSCT • 疗程：诱导缓解治疗达到完全缓解，巩
拔针
注射生理盐水
50
严密观察药物疗效和副作用
胃肠道反应护理 饮食护理 口腔炎的护理 口腔护理 脱发的护理 高尿酸血症的护理 鼓励多饮水，必要时遵医嘱
碱化尿液或使用别嘌呤醇。
51
健康教育
心理指导 活动和饮食指导 预防感染和出血的指导 皮肤护理 用药指导
52
课堂பைடு நூலகம்结
• 白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细 胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞。
慢性白血病 （CL）
慢性淋巴细胞白血病（CLL） 极少类型白血病
我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.5： 1），其中急非淋最多见,成人以急粒最多见， 儿童中急淋较多见。
8
【发病情况】
发病率： 2.76/10万 AL＞CL，ANLL ＞ALL ＞CML ＞CLL 男性＞女性 病种随年龄呈不均匀分布 与亚洲接近，低于欧美 死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）;第 1位（儿童及35岁以下成人）
特点是白血病细胞在骨髓及其他造血组织 中广泛而无控制恶性增生，浸润破坏体内脏器 和组织，而正常造血受抑制。
临床以进行性贫血、持续发热或反复感染、 出血和组织器官浸润为表现，以外周血中出现 幼稚白细胞为特征。
骨髓象有何改变
4
胞质中可见大量颗粒幼稚淋巴细胞 5
外周血象有何改变
箭头所示为颗粒幼稚淋巴细胞
留置深静脉导管
适合HSCT者抽血做HLA配型
37
1.防治感染
2.纠正贫血
3.控制出血
4.防治高尿酸血症肾病：多饮水、多 排尿，并碱化尿液、别嘌呤醇100mg， tid口服
5.维持营养
目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完
全缓解并延长生存期。
原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、
个体化。
阶段：
诱导缓解
固强化治疗4 ～ 6个疗程，每月强化治 疗1次，随后开始维持治疗，共计治疗时 间1年以上。
44
▲骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗
7～14天，骨髓抑制最明显。
监测血象、骨髓象
▲胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。
▲口腔炎：多于化疗1周后出现。
饮食护理
口腔护理
45
▲毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。
急淋白血病
（－）
（＋） 成块或颗粒状
急粒白血病
急性单核细胞白血病
分化差的原始细胞 （－）～（＋）
分化好的原始细胞 （＋）～（＋＋＋）
（－）～（＋）
（－）或（＋）， 弥漫性淡红色
（－）或（＋），弥 漫性淡红色或颗粒状
非特异性酯酶
（－）
（－）或（＋）， NaF抑制＜50％
（＋）， NaF抑制≥50％
中性粒细胞碱性磷酸酶 （NAP）
增加
减少或（－）
正常或增加
AML，POX
ALL，PAS
M5，非特异性酯酶
M5，非特异性酯酶，NaF抑制
免疫学检查：用于区分急淋与急非淋及
其各自的亚型。
染色体和基因检查：与疾病的发生、发
展、诊断、治疗及预后密切相关。
其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人
血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊 液涂片可找到白血病细胞。
痛，逐渐出现贫血和出血。
脾持续或进行性肿大，对原来治疗有效的 药物无效
• 急性变
预后极差，往往在数月内死亡
实验室及特殊检查
• 血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒细胞显著 增多以中、晚幼和杆状核细胞为主。
• Ph染色体：90％以上慢粒病人可发现Ph染色 体。
保护性隔离
有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人 病房。
若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。 接触病人时一律带口罩，严格洗手。
35
层流病房 层流帐
目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量
患者知情
患方同意治疗
患方不同意治疗
经济条件、疾病特点
设计最佳、完整、系统的方案治疗（方案个体化）
▲尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。
多饮水、碱化尿液
▲肝肾功能：大多数化疗药对肝肾功能有影响。
▲其他：长春新碱→ →末梢神经炎；柔红霉素、 高三尖杉酯碱→ →心肌、心脏传导损害；甲氨 蝶呤→ →口腔溃疡；环磷酰胺→ →脱发、出血 性膀胱炎
46
（三）中枢神经系统白血病治疗
是减少急性白血病复发的关键。 鞘内注射：MTX、地塞米松、阿糖胞苷等 放射治疗
起病急骨髓及外周血中出现大量原始细胞及早幼细胞病情进展迅速病程仅数1311骨髓造血骨髓造血受抑制受抑制22白血病细白血病细胞浸润胞浸润出血出血感染发热感染发热贫血贫血骨骼和关节骨骼和关节肝脾淋巴结肝脾淋巴结中枢神经系统中枢神经系统皮肤眼眶睾丸皮肤眼眶睾丸原因
▲急性白血病 ▲慢性白血病
2
知识目标
了解白血病的概念及分类； 掌握急性白血病的临床表现、治疗要点、护理及健康教 育。