北京市医疗保险特殊病种申报审批单
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北京市医疗保险特殊病种申报审批单
第
一
联
医
保
中
心
注：1.一式三份，一份交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2.“人员类别”填写“在职、退休、老年人、学生儿童、无业人员、离休”等。
3.医院和单位意见栏中“治疗方案”、“城镇户口”、“农村户口”打钩进行对应选择即可。
4.请用人单位认真填写单位意见栏，学生儿童由学校填写。所有项目填写齐全后此表方才有效。
5.如有特殊情况（如低保等）请区、县医保中心填写清楚，并由中心主任签字确认。