中心静脉置管ppt课件

置管物品准备
1. 弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 2. 镊子 3. 无菌纱布 4. 无菌手套 5. 0.9%NS和利多卡因各一支 6. 5ml一次性或玻璃针筒 7. 铺巾 8. cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 9. 薄膜敷贴等
实物
A
B
图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）
导管的要求
• 前路 • 中路 • 后路
• 股静脉
锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘， 成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内 位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下， 向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名 （头臂）静脉，再与对侧无名（头臂）静脉汇合成上腔静 脉。
• 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
中路
• 体位：
• 同前路
• 穿刺点与进针：
• 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点， 颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约 3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向 足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左 右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
解剖位置
图2：锁骨下静脉的解剖部位
锁骨下路
• 优点：临床应用最广泛的一种方式
• 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； • 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； • 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； • 利于置管后护理； • 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
• 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性 静脉炎；
• 而且处于会阴部，易被污染；
• 一般不做首选采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或 布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎 的发生。
• 置管深度：
• 如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。用于监测导管必 须进入下腔静脉胸腔段
颈内静脉
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌 覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳 突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁 关节处与锁骨下静脉汇合成无名(头臂）静脉，继续下行 与对侧的无名(头臂）静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无 胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线， 且右侧胸膜顶部较左侧低。
• 液体泄漏的观察
• 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管 的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。
• 敷料及输液管的更换
穿刺部位的敷料应每天更换1次。更换敷料时要遵循无菌操作 原则。勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮 肤应常规消毒，并检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进 皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应 及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发 展时，则应拔除导管。
• 监测中心静脉压或混合静脉血氧饱和度者 • 经静脉放置心脏起搏器者 • 取中心静脉血样标本
深静脉穿刺禁忌症
• 局部破损、感染。 • 有出血倾向者。
目前常用的方法
多采用经皮穿刺。常用的穿刺部位有：
锁骨下静脉、 颈内静脉 股静脉。
常用穿刺置管途径
• 锁骨下静脉
• 锁骨上路 • 锁骨下路
• 颈内静脉
• 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍 偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下 缘进针。
锁骨下路操作方法
图3：锁骨下穿刺途径
锁骨下路操作步骤
严格遵循无菌操作原则。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，使穿刺针头与皮肤呈10~15°角（尽量与胸
壁保持水平）向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝上缘 约2cm的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动 针筒使管内形成负压，一般进针4-5cm可抽到回血（深度 与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时仍 不见回血时，应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿 透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮 下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法 徐徐进针。
锁骨下路操作步骤
取下注射器将导管与输液器连接。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过13cm，以进入上腔
静脉为宜。
锁骨上路
• 体位
• 同锁骨下路。
• 穿刺点选择：
• 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择 右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
增加血管的损伤。 • 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿
等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系和并发症的处 理。
置管注意事项
• 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及 导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气 栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸， 可避免空气栓塞的可能。
• 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中 段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
• 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借 以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向 中心方向送入，而不致误入颈内静脉。
锁骨下路操作方法
• 穿刺点选择
• 如选右锁骨下静脉穿刺，可由锁骨中点附近 进行穿刺。
• 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组 织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套 管口的裂开而造成穿刺失败。
• 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心 房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。
• 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固， 阻塞管腔。
• 因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉 的机会较少。
操作方法
图6：右颈内静脉穿刺中路途径
后路
• 体位：
• 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
• 穿刺点与进针：
• 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘 3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌 的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的 深部指向锁骨上窝方向。
解剖位置
图5：颈内静脉的解剖部位
穿刺方法
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉 与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三 种。
前路
• 体位：
• 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分 仲展，面部略转向对侧。
• 穿刺点及进针：
• 操作者以左手示指和中指在胸锁乳突肌的中点前缘相 当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，骨的中、内 1/3交界处。
锁骨下路
• 缺点 • 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误 伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血 肿，甚至假性动脉瘤。
• 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和 肺组织的可能。
锁骨下路操作方法
• 体位
• 平卧，可以头低足高位，床脚抬高约15~25度，以提 高静脉压使静脉充盈。同时保证静脉内的压力高于大 气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对 重症患者不宜勉强。
• 化学性能稳定 • 不致血栓 • X-显影 • 操作方便 • 并发症少 • 保留时间长
置管注意事项
• 严格无菌操作，严防感染。 • 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以
免造成局部组织的严重创伤和血肿。 • 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓
慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 • 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免
• 进针方法：
• 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15° 角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针 2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色通畅回血为止。
操作方法
图4：锁骨上穿刺途径
锁骨上路
• 基本操作：
• 同锁骨下路。
• 利弊：
• 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和 胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋 间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送 入静脉。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉 导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静 脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
锁骨下路操作步骤
一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推 进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下， 以利导管或导丝推进。
将导丝自导针尾部插孔缓缓送入约30cm，退出导针。用扩张器 扩张皮肤，然后将扩张器退出，导管引入中心静脉后再退出导丝。
抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
中心静脉置管术
目的：输液、监测、营养等
图1：左锁骨下静脉置管
深静脉穿刺适应症
• 抢救治疗严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰 竭等危重病人。
• 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 • 输入已知或可疑有配伍禁忌的药物 • 体外循环下各种心脏手术。 • 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 • 需长期静脉营养。
解剖位置
操作方法
• 体位： • 取平卧位。
• 穿刺点与进针： • 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动 脉内侧，下约1~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与 皮肤呈30°角。 • 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。
• 缺点：
• 由于距下腔静脉较远，一般的导管不易达到中心静脉，所测得 的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；
• 导管固定要牢固，以防脱出。
中心静脉穿刺置管后的管理
• 滴速的观察
• 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上。发现重 力滴速很慢应检查导管固定是否恰当，打折，移动，脱出， 或导管有血凝块，此时应考虑更换导管或重新置管。应用输 液泵输液，则每天至少1次检查重力滴速是否正常，以便及时 发现上述问题。
• 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿 入气管内。
操作方法
• 颈内静脉穿刺置管基本操作 • 同锁骨下静脉穿刺置管。
• 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿， 易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。
• 置管深度： • 左侧15cm，右侧13~15cm。
股静脉
在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻 骨联合连线的中点，与连线垂直即可扪及股 动脉，其内侧为股静脉。
1）穿刺、插管时并发症
• 肺与胸膜损伤
• 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插 管后常规X线检查，少量气胸一般无明显临床症状，气压小于 20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展， 则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、 胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行 粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到 控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺 针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。
• 液胸是穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形
成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难 甚至休克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液
通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时 行胸穿抽液或胸腔闭式引流。
有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少 导管败血症的发生，延长导管留置时间。
为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液5ml注入导管内。
中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其 邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的 经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中 心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解 剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并 发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管 前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，是减少感 染并发症的重要措施。